發(fā)表者：陳嘉斌 364人已讀
《金匱要略》是我國現(xiàn)存的最早的論述和診治雜病的專書，被古今醫(yī)家尊為方書之祖，醫(yī)方之經(jīng)，其建立了以病為綱，病證結(jié)合，辨證論治的雜病診療體系，所創(chuàng)制經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)用廣泛。腫瘤疾病在《金匱要略》一書中雖未經(jīng)系統(tǒng)闡述，但于諸病脈診治篇中均有涉獵，其辨病辨證思想和經(jīng)方在腫瘤的臨床診治中時常運用，療效肯定。筆者在跟隨柴可群主任中醫(yī)師臨診診治的過程中耳濡目染，故嘗試通過分析柴師辨治經(jīng)驗與運用經(jīng)方的特色，從辨病辨證、遣方用藥、治未病三個方面論述《金匱要略》在腫瘤診治中的具體運用與診治啟發(fā)。
1. 辨病辨證從正邪立論，立法遣方從扶正入手
1.1審癥求因，重視正邪雙方在腫瘤發(fā)生傳變中對立統(tǒng)一的關(guān)系
腫瘤疾病種類較多，累及不同器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各異，其發(fā)病獨立危險因素、組織病理分型、用藥方案和預(yù)后均有很大差異。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇中“千般災(zāi)難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，由此詳之，病由都盡”之論，充分概括了腫瘤疾病發(fā)病、傳變的各種外來因素。如，肺癌發(fā)病與大氣中PM2.5顆粒濃度過高，長期吸煙史等環(huán)境因素密切相關(guān)；食道癌發(fā)病與長期進(jìn)食粗糙食物、刺激性食物、腌制品等飲食因素密切相關(guān)；淋巴瘤發(fā)病與長期處于緊張的工作、生活狀態(tài)密切相關(guān)。
《金匱要略》中“五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死”，“房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰”諸論，說明了情志，飲食，房室等生活方式的規(guī)律節(jié)制，有助于充養(yǎng)人體正氣，使得病邪不能侵犯人體，避免或延緩了疾病發(fā)生。細(xì)而述之，如《血痹虛勞病脈證并治第六》篇中有“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之”之論，臨床中腸癌患者經(jīng)奧沙利鉑等藥物化療后，多已表現(xiàn)出氣血虧虛，肝腎不足的證候，若此時不對患者行內(nèi)服中藥滋補(bǔ)肝腎、充養(yǎng)氣血，外用洗劑溫陽通絡(luò)、活血解毒的治療及保暖處理，患者易出現(xiàn)肢端麻木不仁，遇風(fēng)遇冷則劇，遇熱則稍緩和的周圍神經(jīng)病變，遷延不愈，影響生活質(zhì)量；再如，《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》篇中有“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”，“口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛……脈虛數(shù)者為肺痿”諸論，臨床中肺癌術(shù)后化療后的患者，多已表現(xiàn)出肺脾氣虛，水濕內(nèi)停的證候，若即刻再行積極抗癌，不注重予以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣的治療，則患者極易表現(xiàn)出胸悶、氣短、目眩、涎唾等肺中清冷之癥，不利于患者術(shù)后化療后的康復(fù)。
受《金匱要略》諸論所啟，認(rèn)為正氣不足是腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，在此基礎(chǔ)上受多種邪氣侵犯，正氣不足無以抗邪，則邪氣聚集于內(nèi)而形成癌腫。因此，立足于正邪雙方對立統(tǒng)一關(guān)系，根據(jù)腫瘤發(fā)生發(fā)展各個階段的不同特點，取法仲景，治則上應(yīng)當(dāng)以扶正為本，適時祛邪；治法上應(yīng)當(dāng)病證兼顧，標(biāo)本同治；選方用藥上應(yīng)當(dāng)酌情選用具有抗癌作用的藥物，祛邪寓于扶正之中。提倡根據(jù)正邪雙方對立統(tǒng)一的動態(tài)關(guān)系，全程運用中醫(yī)藥開展治療。
1.2正虛為本，尤重腫瘤發(fā)生發(fā)展中的痰毒致病因素
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》篇有云“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移”。腫瘤既有沉寒痼冷，積聚不移的一面，亦有邪毒壅塞，演變無盡的一面，且其發(fā)生發(fā)展的主要過程就是通過原位病灶的惡性增殖和循行經(jīng)絡(luò)、血脈途徑轉(zhuǎn)移擴(kuò)散至他處的癌瘤共同影響氣血臟腑而完成的，也就是正氣不足，而后邪氣據(jù)之的客觀過程。因此，人體內(nèi)正氣與邪氣相互斗爭的結(jié)果決定了腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展的方向，正氣不足，無以抗邪是腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。
《金匱要略》對腫瘤發(fā)生傳變的病因病機(jī)并未作系統(tǒng)的闡述，但書中相關(guān)條文甚是經(jīng)典，對診治腫瘤的發(fā)生傳變頗有價值。如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，提示診治腫瘤傳變需明辨標(biāo)本，分清緩急，切勿一味投以攻毒之品；如“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”，雖出自《百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》篇，亦提示針對腫瘤疾病晚期因陰陽俱虛而出現(xiàn)各種虛實錯雜之證，當(dāng)酌情選用養(yǎng)陽、補(bǔ)陰之法，隨證治之，故后人有“大實有羸狀，誤補(bǔ)益疾，至虛有盛候，反瀉含冤”經(jīng)驗之談。因成書年代久遠(yuǎn)，舊時對腫瘤發(fā)生傳變的認(rèn)識有限，故書中盡管將痰飲單列一篇，但實質(zhì)上重在論飲，對目前認(rèn)識的腫瘤發(fā)生傳變的痰、瘀、濁、毒諸邪未有一一論述，但仍有皂莢丸、枳術(shù)湯、抵當(dāng)湯、溫經(jīng)湯、澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯、瀉心湯、白頭翁湯等經(jīng)方傳世至今，運用于腫瘤治療效果肯定，其在一定程度上也豐富了后世對腫瘤發(fā)生傳變的病因病機(jī)的認(rèn)識。如姜氏[1]即提出，凡對機(jī)體有不利影響的因素，無論來自于外界或體內(nèi)，統(tǒng)稱為毒，這也非常契合各種病理因素綜合作用導(dǎo)致腫瘤發(fā)生傳變的病理過程。
柴師通過不斷總結(jié)提煉后認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生傳變與痰毒密切相關(guān)[2,3]，并提出“正虛為本、痰毒為患、情志失暢”是腫瘤發(fā)生傳變的基本病機(jī)，各種內(nèi)外病邪（六淫、痰濁、瘀血等）均可極化為毒，而痰毒是腫瘤發(fā)生傳變的全過程中最主要致病因素。痰毒為病，變化多端，引起的腫瘤性質(zhì)、種類多樣，臨床表現(xiàn)各異。且一旦腫瘤形成，則又可稱為癌毒，致病暴戾，毒邪深陷，或頑固不化，或酷烈走竄，危及生命。因此，腫瘤的治療，應(yīng)當(dāng)在扶正的基礎(chǔ)上從痰毒論治，根據(jù)腫瘤的病因病機(jī)和不同階段的特點，以扶正為主，兼清毒邪，運用“健脾補(bǔ)腎、化痰解毒、疏肝解郁”抗癌三法[4]，務(wù)求陰陽平和。
2. 遣方用藥法宗仲景，善用經(jīng)方別具特色
2.1．扶正為本，立足脾腎，擅用溫陽共奏養(yǎng)正消積之功
仲景治療內(nèi)科雜病，選方用藥注意調(diào)補(bǔ)脾腎二臟，如薯蕷丸、小建中湯等方，這對腫瘤的辨證論治具有非常重要的指導(dǎo)意義。柴師臨診也多從健脾補(bǔ)腎著手，喜用仲景創(chuàng)制的金匱腎氣丸、薯蕷丸、小建中湯、黃芪建中湯、麥門冬湯等經(jīng)方。在扶正祛邪治法的具體應(yīng)用上，多取法仲景，扶正兼顧祛邪，祛邪而不忘顧護(hù)正氣，注重陰陽平衡、攻補(bǔ)得宜，少用或不用大寒大熱、峻猛劇毒、易傷正氣之品。例如，運用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯合旋覆花湯寒溫并用，治療胃癌、食道癌，有效緩解噯氣反酸、吞咽不利等癥狀；運用桂枝茯苓丸緩消癥瘕，治療卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科腫瘤；運用大黃蟅蟲丸緩中補(bǔ)虛，去瘀生新，有效治療原發(fā)性、繼發(fā)性肝癌，保護(hù)肝臟功能，防治腫瘤轉(zhuǎn)移。
《金匱要略》中有大烏頭煎、烏頭桂枝湯、烏頭湯、赤丸、烏頭赤石脂丸5首含烏頭的方劑，雖用量各有不同，體現(xiàn)了仲景臨診注重審視輕重緩急，并大膽予以大辛大熱之品溫散沉寒痼冷以救濟(jì)急的治療思想，這對腫瘤疾病的治療也頗有啟發(fā)。柴師認(rèn)為，溫陽之品既能起瘤體之沉積陰寒，亦能振奮脾腎之陽氣，達(dá)養(yǎng)正除積之功，其用法之妙在于量也。江浙之人久居潮濕之地，但顯然不及巴蜀之地，故“火神派”諸法不可一一套用。臨診中晚期腫瘤患者，其多為氣虛、陽虛之證，故可時時投以淫羊藿、巴戟天、菟絲子等辛溫之品以補(bǔ)腎壯陽，扶助正氣；若氣虛、陽虛之人兼夾痰濕，表現(xiàn)出便溏溲數(shù)，不思飲食，舌苔厚膩諸癥，即可投以桂枝、肉桂以溫陽化氣，培補(bǔ)元氣；甚者可予以附子、干姜大辛大熱之品消散臟腑沉寒。即溫補(bǔ)脾腎寓于扶正之中，散寒消腫寓于溫陽之中，共奏養(yǎng)正消積之功。
2.2明辨虛實，適時祛邪，根據(jù)腫瘤不同階段立法選方
《金匱要略》有云“虛虛實實，補(bǔ)不足，損有余”，腫瘤病證的本質(zhì)是正虛為本、虛實夾雜，故應(yīng)當(dāng)辨明各階段的邪正關(guān)系與病勢，進(jìn)而酌情運用具有祛邪作用的藥物，以免敗傷脾胃，戕伐正氣。如化療過程中，患者多表現(xiàn)出正氣不足、兼有余邪的證候，考慮化療藥物藥性峻猛，此時應(yīng)不予以清熱解毒、活血化瘀等作用的藥物，待脾胃功能恢復(fù)，再酌情予以祛邪治療；中晚期腫瘤患者或因瘀故，或因痰故，臨床癥狀各異，需審癥求因，或予以活血化瘀，或予以化痰泄?jié)帷＿m時祛邪，是其義也。
在“以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治”的診療體系指導(dǎo)下組方用藥，還能突顯中醫(yī)精煉，化裁靈活的組方，由此也引申出對于清熱解毒藥物運用的見解。柴師認(rèn)為，對于清熱解毒藥物，當(dāng)大膽取舍，間歇給予，序貫用之。大膽取舍，即根據(jù)腫瘤不同階段的特點適時選用，如化療后患者氣血虧虛，脾胃虛弱，此時不宜運用清熱解毒之品，隨訪期患者多為正氣尚存，邪氣不甚之證，此時宜適量運用清熱解毒之藥，配合化瘀、泄?jié)?、溫陽作用的藥物組方運用；間歇給予，即病證結(jié)合，適時祛邪，如肺癌患者自訴飲食起居均可，氣息通調(diào)，其舌淡紅苔薄，則可適時投以黃芩、蛇舌草、貓爪草，腸癌患者自訴二便通暢，飲食如常，則可適時投以紅藤、敗醬草等，使用一段時間后暫停用，以免敗傷脾胃，內(nèi)生痰濕之虞；序貫用之，即運用相同功效的不同中藥交替進(jìn)行抗癌抑癌治療，如初治肺癌可投以黃芩、蛇舌草清熱解毒，復(fù)診時予以夏枯草、蒲公英替換，初治腸癌投以紅藤、敗醬草解毒消癰，復(fù)診時予以藤梨根替換，以免久用后療效欠佳。余諸如化痰、泄?jié)?、疏肝之藥，用法皆如此，需明辨正邪虛實，隨證選方用藥。
運用《金匱要略》“以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治”的診療體系辨證論治腫瘤疾病，還要求我們根據(jù)腫瘤不同階段的特點確立治則，選方用藥。如，多在肺癌、胃癌等術(shù)前選用麥門冬湯扶助正氣，增強(qiáng)肺、胃等臟腑功能，術(shù)后多選用苓甘五味姜辛湯、苓桂術(shù)甘湯等溫陽化飲，促進(jìn)機(jī)體整體功能的恢復(fù)；在化療后多選用小建中湯、黃芪建中湯甘溫補(bǔ)脾，資生氣血，恢復(fù)正氣，以防治可能出現(xiàn)的骨髓抑制、遲發(fā)性腹瀉等各種不良反應(yīng)；針對各種腫瘤化療中可能出現(xiàn)的惡心嘔吐等消化道反應(yīng)病機(jī)屬寒熱夾雜者，多選用半夏瀉心湯寒溫并用，降逆止嘔；針對部分腫瘤患者化療后出現(xiàn)的手足綜合征，多運用黃芪桂枝五物湯溫補(bǔ)通調(diào)并用，隨證投以五苓散溫陽利水，共奏減毒增效、扶正祛邪之功；在門診隨訪期間，多運用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，行氣利水，以期扶助正氣，延長生存期；對在腫瘤治療過程中出現(xiàn)的急危重癥，亦多用經(jīng)方而取效。如，用大柴胡湯治療膽管癌栓、門脈癌栓，往往能部分解除癌栓，緩解病情。
2.3 審癥求因，隨證治之，即遵循仲景治療法度，“隨其所得而攻之”。
柴師于臨床中診治腫瘤相關(guān)癥狀，善取法仲景，審癥求因，隨證治之。如，運用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，填精益髓，有效改善中晚期腫瘤患者疲乏倦怠，腰膝酸軟癥狀；運用薯蕷丸調(diào)補(bǔ)脾胃，兼散邪毒，促進(jìn)脾胃健運，氣血生化，有效提高腫瘤患者術(shù)后及放化療后生理功能，促進(jìn)康復(fù)；運用酸棗仁湯合甘麥大棗湯補(bǔ)益肝血，寧心安神，調(diào)暢情志，改善睡眠，促使乳腺癌、甲狀腺癌患者順利完成內(nèi)分泌治療；運用小承氣湯、厚樸三物湯增強(qiáng)中晚期腫瘤患者胃腸道蠕動，起到消積通腑的作用，有效防治結(jié)直腸癌患者腸道梗阻；運用栝樓瞿麥丸、豬苓湯等清熱利水，兼顧養(yǎng)陰，維護(hù)全身代謝功能，治療中晚期膀胱癌、前列腺癌小便不利，兼有血尿；芍藥甘草湯治療惡性腫瘤中晚期疼痛；五苓散加減治療術(shù)后血腫不消；黃芪建中湯加減治療術(shù)后、放化療后體虛乏力；旋覆代赭湯治療中晚期腫瘤頑固性呃逆；葶藶大棗瀉肺湯、真武湯治療癌性胸腹水等，均有較好療效。且遵循整體辨治原則，運用中醫(yī)藥能有效解決腫瘤某一階段的特殊癥狀。如，臨床中常常化裁酸棗仁湯，甘麥大棗湯以治療隨診期腫瘤患者心煩失眠；化裁栝蔞桂枝湯，葛根湯以治療隨診期腫瘤患者目眩、頸項強(qiáng)急，待癥狀緩解或消除后繼續(xù)扶正祛邪治療；化裁大承氣湯，厚樸三物湯以治療中晚期腫瘤患者脘腹脹滿、排便不暢；化裁桂枝湯，小青龍湯以治療腫瘤患者因體虛而外感風(fēng)寒諸證，均體現(xiàn)了“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”的含義。
3. 遵循臟腑經(jīng)絡(luò)表里關(guān)系，全程強(qiáng)調(diào)防治腫瘤傳變
腫瘤患者術(shù)后邪毒未盡，影響臟腑氣血陰陽失調(diào)，久之則成臟腑積毒，影響氣血津液運行，致使痰、瘀、濁、毒膠結(jié)不去，最終導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。而研究中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)的五行生克和表里關(guān)系，有助于認(rèn)識腫瘤疾病變化的內(nèi)在規(guī)律。故在仲景“治未病”的思想影響下，柴師總結(jié)出腫瘤循經(jīng)用藥，兼顧表里，防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床思路，實踐中根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)表里關(guān)系，見微知著，及早采取措施，預(yù)防病情發(fā)展。如在治療肺癌時，除常用歸肺經(jīng)藥外，每加補(bǔ)腎壯骨、填精益髓之品，意在“先安未受邪之地”，預(yù)防其骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。再如，治療大腸癌，除本經(jīng)用藥外，根據(jù)“肺與大腸相表里”的關(guān)系，多用固護(hù)肺金之品，配合對應(yīng)循經(jīng)的主要穴位及有關(guān)腧穴敷貼的“內(nèi)外聯(lián)用法”，防止其肺轉(zhuǎn)移，有一定的療效。
同時，合理地運用“治未病”理論，亦能在一定程度上規(guī)避腫瘤治療過度的事件的發(fā)生。如，結(jié)腸癌術(shù)后運用小建中湯甘溫健脾，預(yù)防術(shù)后腸道痙攣、梗阻，患者若感脘腹脹滿，不欲飲食，辨證屬脾胃虛寒者，可化裁大建中湯，療效肯定，也規(guī)避了介入探查診治的風(fēng)險，“嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足……大建中湯主之”，是其義也；再如，肝癌、胰腺癌晚期患者常感身有低熱，胸中驚悸不安，腹中疼痛兼有氣上沖諸癥，此因腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)惡病質(zhì)所致，治法唯有控制腫瘤，若運用茯苓桂枝甘草大棗湯或奔豚湯，亦能在一定程度上改善癥狀，提高生活質(zhì)量。
4. 總結(jié)
《金匱要略》雖未對腫瘤疾病的病因、病機(jī)、治則、治法作系統(tǒng)論述，但諸多條文即辨證思想對今人診治腫瘤啟發(fā)頗多。本文通過分析柴可群主任中醫(yī)師臨診腫瘤經(jīng)驗與運用經(jīng)方的特色，嘗試從辨病辨證、遣方用藥、治未病三個方面論述《金匱要略》在腫瘤診治中的一些運用，并提倡臨證當(dāng)辨病辨證相結(jié)合，治療以扶正為本，適時祛邪，強(qiáng)調(diào)全程防復(fù)防變，運用經(jīng)方治療腫瘤疾病，解決腫瘤相關(guān)癥狀。有所粗疏，懇請指正
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