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如何衡量產(chǎn)房安全和醫(yī)療水平呢？孕產(chǎn)婦死亡率是一個(gè)風(fēng)向標(biāo)。

2008年，我應(yīng)邀去北京考察2009年的無(wú)痛分娩中國(guó)行實(shí)施醫(yī)院。當(dāng)時(shí)，選了孕產(chǎn)婦死亡率作為講課的題目。講著講著，下面聽(tīng)眾開(kāi)始交頭接耳，心不在焉。放在今日的智能手機(jī)時(shí)代，恐怕大家都要溜號(hào)在手機(jī)微信上了。事后得知，在坐的很多同行們都多年沒(méi)有遇到孕產(chǎn)婦死亡的情況，我所講的離他們的臨床實(shí)際好像挺遙遠(yuǎn)。突然我充滿了對(duì)牛彈琴的無(wú)奈感！

當(dāng)時(shí)為什么要講死亡率？這對(duì)于滿心期待學(xué)些臨床知識(shí)和規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員顯然無(wú)所助益。如果說(shuō)是為了找死亡原因，用以借鑒，可那么罕見(jiàn)的事件，與我們的日常臨床診療究竟有多大關(guān)系？有必要這樣強(qiáng)調(diào)加以重視嗎？殊不知，這是個(gè)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的大問(wèn)題。美國(guó)科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科麻醉主任喬伊·霍金斯（Joy Hawkins, MD）教授和剛剛?cè)ナ赖?、有美?guó)“孕產(chǎn)婦死亡率研究教母”之稱的產(chǎn)科辛西婭·簡(jiǎn)·伯格（Cynthia Jean Berg M.D., M.P.H）醫(yī)生用了畢生的精力回答著這些問(wèn)題。

現(xiàn)在回想起來(lái)，在當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)許多人連椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛都未曾聽(tīng)聞過(guò)、產(chǎn)科麻醉學(xué)尚未萌芽之時(shí)，談?wù)撨@些確實(shí)可能太早。一直期待讓我們的產(chǎn)科麻醉同行有較大較深的視野，明白產(chǎn)科麻醉正在面臨和急需解決的問(wèn)題，不要只為鎮(zhèn)痛而鎮(zhèn)痛，讓分娩鎮(zhèn)痛和現(xiàn)代產(chǎn)房管理（care bundles）“彎道超車”，一步到位！顯然操之過(guò)急，不太受待見(jiàn)。真的是任重而道遠(yuǎn)！

十余年后的今天，不知道時(shí)機(jī)是否成熟？估計(jì)這個(gè)問(wèn)題的答案不會(huì)是簡(jiǎn)單的是與否。這會(huì)隨產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展而改變。產(chǎn)科界可能會(huì)說(shuō)：孕產(chǎn)婦死亡率確實(shí)不關(guān)麻醉科醫(yī)生的事！普通麻醉科醫(yī)生每天忙碌得不行，無(wú)暇去想，也無(wú)心去想。麻醉科學(xué)科帶頭人發(fā)現(xiàn)，這根本超出了麻醉專業(yè)范疇，如果以此申請(qǐng)研究基金或招收研究生，基本沒(méi)戲。哪怕是寫出了研究報(bào)告，都不知道往哪投。一位國(guó)家級(jí)的專家在背后不屑地說(shuō)：那是什么玩意，分娩鎮(zhèn)痛和孕產(chǎn)婦死亡率怎么扯也扯不到一起。當(dāng)面只是客氣地敷衍道，我們好多年沒(méi)有見(jiàn)到死人了，大家對(duì)這個(gè)話題可能不感興趣。

孕產(chǎn)婦死亡率到底是否和麻醉科醫(yī)生有沒(méi)有關(guān)系？麻醉科醫(yī)生在此起著什么作用？一位著名北的產(chǎn)科主任回答說(shuō)，“沒(méi)有麻醉科醫(yī)生怎么行？我們搶救時(shí)都有麻醉科醫(yī)生在場(chǎng)，我也事后經(jīng)常不忘感謝他們?！蔽衣?tīng)起來(lái)有如2008年啟動(dòng)無(wú)痛分娩前調(diào)研時(shí)聽(tīng)到的 “我們?cè)缬袩o(wú)痛分娩了！”的那種感覺(jué)，有些雞鴨對(duì)話的味道。產(chǎn)科麻醉醫(yī)生該做的事情，以我自己所在的美國(guó)大學(xué)醫(yī)院為例，麻醉科有每個(gè)住院產(chǎn)婦的記錄，所有孕產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房時(shí)都會(huì)限時(shí)完成麻醉病史體檢，不論是否對(duì)無(wú)痛分娩感興趣，都有麻醉科的知情同意，以應(yīng)對(duì)臨床突發(fā)事件，保障她們平安度過(guò)“鬼門關(guān)”。

以下是昨天的麻醉交接班，我們?nèi)粘ＥR床的實(shí)際例子。

㈠  XX7房間，子癇前期伴重度表現(xiàn)患者，在分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)，因?yàn)殚_(kāi)放輸液，出現(xiàn)了肺水腫，通過(guò)利尿后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在不需要吸氧了。她的引產(chǎn)已經(jīng)超過(guò)24小時(shí)，宮口還停留在 1 厘米，可能需要剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。她的硬膜外鎮(zhèn)痛剛剛需要人工加藥過(guò)，鎮(zhèn)痛平面雙側(cè)上下分別在胸9和骶1水平；

㈡  XX1房間，硬膜外鎮(zhèn)痛一直不滿意，剛剛重新置管，需要在15－20分鐘后隨訪一下，確定是否有效；

㈢  XX0房間，雙胎產(chǎn)婦產(chǎn)痛還不明顯，尚未置管。她要求使用硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)不要太強(qiáng)。上次在其他醫(yī)院的無(wú)痛分娩讓她下肢不能動(dòng)彈，她非常不喜歡。已經(jīng)和她解釋了幾種常用的方法，她選擇了不要初始劑量那種；

㈣  其他幾位硬膜外都按照2小時(shí)一次查房，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么異常問(wèn)題，疼痛指數(shù)都低于2／10。所有產(chǎn)婦或多或少有高危因素，不是超重BMI 過(guò)35的，就是子癇前期的。唯一尚未確定是否打無(wú)痛的是xxx房間，病史、體檢、麻醉知情同意都已經(jīng)搞定；

㈤  復(fù)蘇室3床，剛剛出手術(shù)室，是一個(gè)即刻剖宮產(chǎn)患者，小孩和產(chǎn)婦生命體征都沒(méi)有問(wèn)題，產(chǎn)婦在即刻剖宮產(chǎn)開(kāi)始那段有點(diǎn)驚恐，現(xiàn)在已平復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)給了靜脈酮咯酸（Ketorolac） 30 mg，硬膜外無(wú)防腐劑嗎啡2 mg，硬膜外導(dǎo)管已經(jīng)拔除，術(shù)后記錄已經(jīng)完成；

㈥  不久前出手術(shù)室的那位產(chǎn)婦是因子癇前期重癥行緊急剖宮產(chǎn)，南美裔的，不會(huì)說(shuō)英語(yǔ)，因?yàn)樽诮淘蚓芙^輸血，但不拒絕接受白蛋白和自體血回收輸血。手術(shù)前血小板 150，合并有肝硬化腹水，手術(shù)中吸出2000 mL腹水，手術(shù)中出血 600 mL，使用的是腰麻?，F(xiàn)在的問(wèn)題是低體溫，最低是34.2℃，可能是鞘內(nèi)阿片誘導(dǎo)的低溫癥（Intrathecal Opioid–Induced Hypothermia）[1]。除了鼓風(fēng)加熱器，還給了低劑量的咪達(dá)唑侖（文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)鞘內(nèi)阿片誘導(dǎo)的低溫癥有效），現(xiàn)在的體溫升到了34.7℃。因?yàn)楦斡不?，建議不用長(zhǎng)效的勞拉西泮（lorazepam）。我剛剛改用了加熱效果更好的手術(shù)室用鼓風(fēng)加熱器（Bair Hugger）。還缺術(shù)后記錄。萬(wàn)一產(chǎn)后出血，可使用自體血回收，剛剛和相關(guān)人員交流過(guò)，他們需要10分鐘左右才能到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，盡量提早通知。

㈦  剛剛進(jìn)手術(shù)室那位也是一位子癇前期伴有重度表現(xiàn)的，高年資住院醫(yī)師已經(jīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備了，具體從他那獲得病人信息。

這些患者中有沒(méi)有人正受到死亡的威脅？試想一下，如果我們沒(méi)有采用預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療模式，依然只是傳統(tǒng)的反應(yīng)性醫(yī)療模式，我們對(duì)這里幾位產(chǎn)婦不聞不問(wèn)，等待她們出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)麻醉科再參與搶救，會(huì)有怎樣的后果？

? 第一位：假如麻醉科產(chǎn)程中不參與，剖宮產(chǎn)時(shí)這位患者困難氣道可能性比常人增長(zhǎng)數(shù)倍，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫，到時(shí)再說(shuō)的我們能否從容應(yīng)對(duì)并影響結(jié)局？

? 第二位及其他幾位重度肥胖患者，剖宮產(chǎn)的機(jī)會(huì)比一般產(chǎn)婦高，如果沒(méi)有工作狀態(tài)正常的硬膜外，遇到不能通氣不能插管的情況，這不是死亡高危嗎？

? 第三位和第五位產(chǎn)婦，或多或少帶有些心理顧慮或問(wèn)題，或許會(huì)延伸為產(chǎn)后精神障礙，我們能不能讓這些止于萌芽狀態(tài)呢？

? 第六位：肝功能衰竭使凝血因子數(shù)量減少，低體溫使凝血因子功能受限，肝硬化脾亢加速了血小板的破壞，子癇前期重癥加劇凝血功能障礙，偏偏又語(yǔ)言不通，還拒絕輸血。如果事先沒(méi)有充分良好的醫(yī)患、各醫(yī)療部門之間的溝通協(xié)調(diào)，坐等大出血，又不能輸血制品，到時(shí)怎么止血，挽救生命？

上述各個(gè)患者任何一點(diǎn)疏忽，都可能直接讓其跨入鬼門關(guān)走上黃泉之路。我們把預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療的理念融入普通日常的每一天，能使患者遠(yuǎn)離死亡，這是不是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步？我們醫(yī)護(hù)人員本身也減少了精神創(chuàng)傷。

大家對(duì)普通手術(shù)室需要麻醉科醫(yī)生不會(huì)有異議，這多虧了早年麻醉科先驅(qū)的貢獻(xiàn)【見(jiàn)下文鏈接1】。麻醉科已經(jīng)從開(kāi)始單純的鎮(zhèn)痛，到意識(shí)控制－鎮(zhèn)痛－制動(dòng)三大方面，從單純手術(shù)麻醉，到手術(shù)前優(yōu)化(Preoperative condition optimization and risk reduction)和手術(shù)后優(yōu)化康復(fù)(Enhance Recovery after Surgery)，以及參與慢性醫(yī)學(xué)狀態(tài)(慢性疼痛，重癥醫(yī)學(xué)，臨終關(guān)懷)醫(yī)療[2]，及至現(xiàn)在發(fā)展到了非手術(shù)室麻醉(Non-Operating Room Anesthesia， NORA)時(shí)代[3]。在美國(guó)非手術(shù)室麻醉的整體收益已經(jīng)超過(guò)了傳統(tǒng)手術(shù)麻醉。

對(duì)于產(chǎn)房來(lái)說(shuō)，盡管英文名字依然還是”Labor & Delivery Rooms”，但內(nèi)涵和以前的產(chǎn)房已不可同日而語(yǔ)。在轉(zhuǎn)世紀(jì)之時(shí)，歷史進(jìn)入孕產(chǎn)婦死亡率“觸底反彈”的階段，傳統(tǒng)產(chǎn)房、手術(shù)區(qū)域、重危產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)整合進(jìn)化【見(jiàn)下文鏈接2】。無(wú)痛分娩中國(guó)行為了便于區(qū)分傳統(tǒng)產(chǎn)房，采用了現(xiàn)代產(chǎn)房一詞，使用了“跨學(xué)科臨床細(xì)則實(shí)施矩陣”來(lái)對(duì)應(yīng)翻譯“care bundles”或“toolkits”，描述現(xiàn)代產(chǎn)房管理的模式。有些人將Levels of Maternal Care[4]等文獻(xiàn)中的care bundles翻譯成集束化管理[5]，toolkits譯為工具包管理[6, 7]。無(wú)論何種翻譯，我們是否明白其真實(shí)的背景、內(nèi)涵、意義呢？在解讀“現(xiàn)代產(chǎn)房”一詞時(shí)，很多人聯(lián)想到了現(xiàn)代化的產(chǎn)房硬件，三產(chǎn)程一室的家居式產(chǎn)房；再進(jìn)一步的，可能想到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)合作，也不過(guò)理解為能夠隨叫隨到的會(huì)診；當(dāng)然令人困惑的還有“搶救時(shí)，到底應(yīng)該聽(tīng)誰(shuí)的？” 難道歷來(lái)不是聽(tīng)專家領(lǐng)導(dǎo)的嗎？但對(duì)現(xiàn)代產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，只能是“聽(tīng)病人的”。

我們?cè)趺础奥?tīng)病人的”？其要點(diǎn)是，由現(xiàn)代產(chǎn)房跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)(interdisciplinary team)對(duì)各項(xiàng)產(chǎn)房中可能發(fā)生問(wèn)題，以患者為中心，循證醫(yī)學(xué)為宗旨，周全、細(xì)致、全面合作制定出“跨學(xué)科臨床細(xì)則實(shí)施矩陣(care bundles)”，并在臨床實(shí)踐中漸進(jìn)完善。這與單學(xué)科的“指南(guidelines)”概念不同。跨學(xué)科臨床細(xì)則實(shí)施矩陣需要解決所有可以預(yù)想到的臨床緊急狀況，預(yù)先討論出有循證依據(jù)的、完整系統(tǒng)的多學(xué)科最佳對(duì)策，以避免目前的各自為政以及事到臨頭才找多學(xué)科會(huì)診討論如何診療的現(xiàn)狀。無(wú)痛分娩中國(guó)行根據(jù)中國(guó)現(xiàn)狀，出版了系列的“八字方針”，以解決目前各學(xué)科缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的臨床規(guī)范、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏統(tǒng)一完善的跨學(xué)科臨床實(shí)施細(xì)則的需求問(wèn)題，并且通過(guò)學(xué)堂2.0平臺(tái)貫徹和演繹，以期事半功倍，讓母嬰盡快受益于現(xiàn)代產(chǎn)房臨床實(shí)踐。

當(dāng)然，和任何一個(gè)新生事物一樣，現(xiàn)代產(chǎn)房的推廣實(shí)施一定有很多困難或是障礙。無(wú)痛分娩中國(guó)行曾有個(gè)系列演講年會(huì)，始于2009年的上海，后來(lái)延伸到了深圳、溫州、石家莊、柳州。很多會(huì)議主辦方顧慮大家對(duì)“現(xiàn)代產(chǎn)房”不了解，無(wú)興趣參會(huì)，便沒(méi)有大張旗鼓地以“現(xiàn)代產(chǎn)房”做會(huì)議的標(biāo)題。到了2020年新冠大流行后，無(wú)痛分娩中國(guó)行開(kāi)啟了“現(xiàn)代產(chǎn)房學(xué)堂2.0”，采用點(diǎn)線網(wǎng)的線上線下交流，期待大家對(duì)現(xiàn)代產(chǎn)房的概念加深理解、學(xué)以致用，在各個(gè)學(xué)科共聚學(xué)堂的時(shí)刻不僅在各自專業(yè)上有所收獲，同時(shí)促進(jìn)不同學(xué)科間的交流理解和共識(shí)，促使大家形成一種意識(shí)：“這事我得學(xué)習(xí)一下，以便加強(qiáng)將來(lái)的跨學(xué)科配合”。如果按傳統(tǒng)的學(xué)科分類，這些跨學(xué)科的內(nèi)容往往被當(dāng)作“不關(guān)我事”而不屑一顧。

和產(chǎn)房”管家“說(shuō)我們需要共同合作解決問(wèn)題本身就是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的行為。這相當(dāng)于和你臨近部門同級(jí)同仁說(shuō)，你難以獨(dú)挑大梁，我要與你聯(lián)手做，也要有領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，榮辱與共。異議紛起并不令人意外，便有了來(lái)自助產(chǎn)同行的質(zhì)疑：“是不是看中產(chǎn)房這塊地方掙錢來(lái)了？” 產(chǎn)科同行心里也不服：“從來(lái)都是我讓你干啥就干啥，你能開(kāi)刀生孩子嗎？” 麻醉科同行們則心虛無(wú)底：這明擺著是吃力不討好的事。這個(gè)現(xiàn)代產(chǎn)房沒(méi)有醫(yī)院或?qū)W科帶頭人的高瞻遠(yuǎn)矚是絕對(duì)不行的。這不，日本產(chǎn)科麻醉和現(xiàn)代產(chǎn)房沒(méi)有能發(fā)展起來(lái)，產(chǎn)科醫(yī)生自己做分娩鎮(zhèn)痛【見(jiàn)下文鏈接3】，我的東京之行無(wú)功而返；寶島產(chǎn)科界的合作方聽(tīng)說(shuō)大陸產(chǎn)房產(chǎn)科和麻醉科聯(lián)手后“搶班奪權(quán)”的情形后顧慮重重而作罷；無(wú)痛分娩中國(guó)行兄弟組織Kybele的2013年越南之行的結(jié)果是以“歡迎到越南來(lái)，請(qǐng)回家吧！”告終；本世紀(jì)前后的那波分娩鎮(zhèn)痛熱的退潮何嘗不是這一“為鎮(zhèn)痛而鎮(zhèn)痛”思維運(yùn)作的結(jié)果？即使在無(wú)痛分娩早已普及的西方國(guó)家，也并非所有人都搞得清楚。

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現(xiàn)代產(chǎn)房不能起步的原因還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。中國(guó)西部的某家著名醫(yī)院給無(wú)痛分娩中國(guó)行閉門羹的主要原因竟是，產(chǎn)科同行聽(tīng)說(shuō)無(wú)痛分娩會(huì)降低剖宮產(chǎn)率；印度7家醫(yī)院的醫(yī)療集團(tuán)合約談了半年，最后未能簽約也是因?yàn)轭愃茊?wèn)題。

我們多么需要有遠(yuǎn)見(jiàn)的跨學(xué)科帶頭人【見(jiàn)上文鏈接4】！

的確，在醫(yī)療群體中，每增加一個(gè)層面／專科的人員，所牽涉的管理代價(jià)紛繁復(fù)雜而龐大，這在管理學(xué)上已有定論。其中最為關(guān)鍵的是建立良好、通暢的交流渠道。這是有前車之鑒的。美國(guó)麻醉科醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)療訴訟數(shù)據(jù)庫(kù)研究中發(fā)現(xiàn)，因交流不暢導(dǎo)致的醫(yī)療訴訟并不少見(jiàn)[9]。因此，我們需要預(yù)見(jiàn)性地建立好機(jī)制，避免出現(xiàn)漏洞，也對(duì)現(xiàn)代產(chǎn)房建立過(guò)程中可能出現(xiàn)的工作效率和醫(yī)療安全不平衡予以改善?，F(xiàn)代產(chǎn)房中的人員配置和交流也都是新生事物，有紕漏、有不盡人意、遭遇抵觸都是可以預(yù)見(jiàn)的，與所在醫(yī)院和地區(qū)接上“地氣”也是必須的。中國(guó)如此，美國(guó)也不例外。

我們研究學(xué)習(xí)孕產(chǎn)婦死亡率及其它們的升降趨勢(shì)，有利于我們有的放矢地全面規(guī)劃和預(yù)見(jiàn)當(dāng)前及其將來(lái)會(huì)遇到的問(wèn)題，調(diào)整運(yùn)籌學(xué)科戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)?，F(xiàn)代產(chǎn)房便是這種運(yùn)作的產(chǎn)物。其實(shí)，這需要更早開(kāi)始，美國(guó)加利福尼亞州在孕產(chǎn)婦死亡率上揚(yáng)10多年后，開(kāi)始了現(xiàn)代產(chǎn)房的運(yùn)作，遏制了這種反彈。美國(guó)近十年來(lái)啟動(dòng)了現(xiàn)代產(chǎn)房規(guī)范，孕產(chǎn)婦死亡率趨于平穩(wěn)是否得益于此尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步觀察。這種觀察便包括各家醫(yī)院的貫徹實(shí)施情況。如果文字上的東西沒(méi)有落實(shí)到臨床實(shí)踐中去，無(wú)異于紙上談兵。

也就是說(shuō)，現(xiàn)代產(chǎn)房中的跨學(xué)科臨床細(xì)則實(shí)施矩陣的普及運(yùn)作直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦死亡率進(jìn)一步降低和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，是我們即將面臨的孕產(chǎn)婦死亡率反彈的戰(zhàn)略部署。盡管西方國(guó)家也還在繼續(xù)探索可行之路，中西方醫(yī)護(hù)人員還沒(méi)有全部想明白現(xiàn)代產(chǎn)房的意義，但要不要實(shí)施現(xiàn)代產(chǎn)房管理已經(jīng)無(wú)可置疑。至于2008年那個(gè)晚上我有沒(méi)有說(shuō)明白，或有多少人聽(tīng)明白，都無(wú)從考證，但這已經(jīng)不重要了。