隨著空氣污染、霧霾、新病原及耐藥病原等問題的日趨嚴(yán)重，呼吸系統(tǒng)疾病已成為我國(guó)常見、多發(fā)、重大疾患。其高患病率、高死亡率緊隨心血管、腫瘤之后，名列第三。但對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的防治研究卻嚴(yán)重滯后，尤其中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床研究更顯不足。
事實(shí)上，數(shù)千年來，中醫(yī)藥在防治呼吸系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的理論，尤其“經(jīng)方”療效卓著，值得深入研究?，F(xiàn)就臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病方面經(jīng)方學(xué)習(xí)及實(shí)踐交流如下，以供討論。
現(xiàn)遵大會(huì)主題，就西醫(yī)診斷明確的呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)方應(yīng)用實(shí)踐交流如下：
顧某，男，42歲。
主因發(fā)熱咳嗽伴胸痛2周，于1977年4月16日入院?；颊?/span>2周前受涼后，出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱以午后為甚(39℃以上)。曾在外院診斷為“上呼吸道感染”，服病毒靈及抗菌素(口服四環(huán)素等)治療，未見緩解。1周前出現(xiàn)胸痛伴咯鐵銹色痰，數(shù)日來發(fā)熱加劇，持續(xù)在39.5~40℃之間，胸痛以右側(cè)為甚，身熱汗出不解，口干粘而苦，大便5日未行。脈弦滑而數(shù)，苔黃厚。
查體：T40.5℃，P106次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，重病容，面色潮紅，精神疲憊，淺表淋巴結(jié)不腫大，咽充血，扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，右后下部叩之呈濁音，肝肺濁音界居右胸第六肋間，右下肺呼吸音消失，語顫減弱，可聞及細(xì)水泡音，心界不大，未聞及明顯雜音，肝脾未及，雙下肢不腫。
血常規(guī)示：WBC
西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，伴漿液纖維性滲出性(包裹性)胸膜炎。
中醫(yī)診斷：飲留胸脅之懸飲。
處方：大戟1.1g
服上藥1劑后，腹瀉4次，稀水樣便，腹痛不顯，右肺底羅音明顯減少，呼吸音仍低，體溫已趨正常，咳減，痰少，苔黃膩，脈滑數(shù)。
續(xù)服上方半劑，自午后起改葶藶大棗瀉肺湯合千金葦莖湯出入：
冬瓜仁30g
一見喜15g
繼進(jìn)3劑，體溫已降至正常，咳痰胸痛均好轉(zhuǎn)。右下肺呼吸音仍低，濕羅音消失，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。復(fù)查血象：WBC9.7×109／L，N：70%，L：28%。
原方加敗醬草30g、苡仁30g。再進(jìn)4劑。
其后患者體溫一直正常，諸癥逐步減輕，胸片復(fù)查示逐步吸收乃至完全吸收。
按：患者感受外邪，而見寒熱。繼之邪郁肺衛(wèi)，水道失于通調(diào)，飲邪壅盛于里，留于胸脅，而成懸飲之變。水停氣阻，故胸脅作痛；肺不主氣，則氣短、咳促；邪郁化熱，故見高熱汗出，口干粘而苦，便結(jié)，雖汗出，邪未祛，飲仍聚。舌紅苔黃厚，脈弦滑數(shù)為一派“懸飲”實(shí)熱證之象。水飲壅盛，隨氣攻竄，又于體格壯實(shí)之人，當(dāng)以峻劑攻逐，一般化飲滲利之品恐難勝任。
《金匱要略》：“病懸飲者，十棗湯主之”，故用甘遂行經(jīng)逐水濕；大戟泄臟腑水濕；芫花消胸脅伏飲。三藥同用，逐水飲，除積聚，消腫滿。但其藥性峻烈，易傷正氣，故以大棗10枚，益氣護(hù)胃，甘緩其毒。1劑后，得快利，邪去大半，病勢(shì)驟減，熱勢(shì)大退。再改葶藶大棗瀉肺湯、葦莖湯及薏苡附子敗醬散加減以清熱解毒、瀉肺利水收功。
患者男性，43歲。主因“咳嗽2旬余”于2016年2月14日來診。緣于20多天前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，夜重影響睡眠，伴喘息，咳痰清稀，自汗肢冷，同時(shí)有胃脘冷痛，偶有痙攣性痛，范圍直徑10cm。自服藿香正氣水無效。
此后，患者于春節(jié)期間反復(fù)因受寒、飲酒、勞累后癥狀加重，徹夜咳喘，白痰，冷汗，脘腹冷痛，日間活動(dòng)后咳嗽氣短，畏風(fēng)。曾自服橘紅丸咳嗽中間緩解2天后再度反復(fù)，胃脘冷痛癥狀嚼服附子理中液丸及熱敷后無緩解。2月14日查胸片示右下肺可見斑片狀陰影，血常規(guī)示：WBC14.1*109
/L，N 78%。CRP
刻下：咳喘畏寒，活動(dòng)及夜間加重，咳痰白稀，涕中帶血，脘冷，冷汗。納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，有齒痕，苔白膩；脈弦滑。肺部聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。
西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎
中醫(yī)診斷：氣分喘咳
治以溫陽散寒，通利化飲
方擬桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯合小青龍湯加減：
桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大棗15g，麻黃8g，淡附片15g，細(xì)辛6g，干姜10g，五味子10g，法半夏15g，化橘紅15g，3付。
西藥莫西沙星0.4，Qd。
患者當(dāng)晚服藥后，自覺脘腹發(fā)熱，咳喘若失，是夜安眠。此后脘腹不再冷痛，服藥亦無熱感， 3劑后，偶有咳嗽，少量痰，仍涕中帶血絲。無冷汗及脘冷，唯大便偏溏，完谷不化。
2月17日二診，舌淡紅，苔薄白，根偏膩，脈略弦。與香砂六君子善后：
黨參10g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，炙甘草10g，化橘紅15g，法半夏10g，木香8g，砂仁10g。3付。
藥后諸癥消失，肺部聽診未見異常。復(fù)查胸片示右下肺可見斑片狀陰影消失，右下肺紋理稍重。血常規(guī)：WBC 7.7*109 /L，N
按：本案患者青年男性，咳嗽夜重，氣短，胸片有斑片狀陰影，感染指標(biāo)WBC升高。故肺炎診斷成立。
治療上以口服抗生素配合?；颊咴酶阶永碇型?，單純溫中健脾也不能有效控制癥狀。患者表里同病，故需表里雙解方能湊效。
考慮患者平素勞倦，近半年來體重下降約5kg，脾主肌肉四肢，過勞傷氣，故脾氣已虛。此次反復(fù)感受風(fēng)寒、飲酒后咳嗽，咳痰清稀，冷汗，“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，患者舌質(zhì)紫暗，是為寒象，脈弦滑，苔白膩，為寒濕的表現(xiàn)；脘冷肢冷為脾陽虛表現(xiàn)，畏風(fēng)為表證未解。
自覺脘冷可誘發(fā)咳喘為水寒射肺，肺失宣降。脾主升，肺主降，脾肺功能失司，升降失調(diào)，上喘下痞。故病在太陽，陽明，太陰，法當(dāng)溫中散寒，表里雙解。
桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第29條：氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之。本方是桂枝湯去苦酸微寒之芍藥,合助陽解表之麻黃附子細(xì)辛湯而成。專取辛甘發(fā)散，溫?zé)嵬栔酚谝粻t，功搜溫陽散寒，化飲解凝，通陽利氣，宣肺解表。故陽虛感寒，風(fēng)寒痹痛,肺氣失宜，水氣互結(jié)等所變生之諸疾。
小青龍湯出自《傷寒論》第40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。本案合用小青龍湯取患者脾肺本虛，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳；半夏燥濕化痰，和胃降逆，炙甘草益氣健脾，化痰和胃，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。
兩方合用，共奏溫陽散寒,宣肺解表，化飲解凝,健脾和胃之功。三劑藥后即癥狀十去八九，改香砂六君子湯益氣健脾，燥濕化痰?；颊卟〕讨谐霈F(xiàn)涕中帶血，視為紅汗，藥后便溏，完谷不化，鼻塞明顯，為藥物調(diào)動(dòng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制，驅(qū)邪外出，肺合大腸之旨。
臨證時(shí)要善于抓主證，方證對(duì)應(yīng)，有識(shí)證，辨證準(zhǔn)確，遣方用藥，才能收到滿意的臨床療效。本案除患者服用莫西沙星外，并未使用一味常規(guī)所謂有抗菌抗病毒作用的中草藥，而是溫陽解表，既有效緩解癥狀，減輕患者痛苦，又調(diào)動(dòng)人體自身免疫機(jī)制達(dá)到治愈肺炎的目的。
呂×，男 75歲。
主訴：因喘憋30年，加重4天。于2002年8月7日由急診以“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，慢性支氣管炎”收入院。
患者有30年的咳喘病史，秋冬多發(fā)，胸部CT：肺氣腫，慢性支氣管炎，肺大泡形成。長(zhǎng)期反復(fù)住院，診為：肺源性心臟病，心功能不全。
刻下癥：患者呼吸困難，輕度體力活動(dòng)可誘發(fā)喘憋加重，動(dòng)則汗出，咳粘白痰，夜尿多。舌紅無苔，脈滑數(shù)。
曾用竹瀝水及西藥祛痰止咳藥，效果不顯著。
8月9日查房時(shí)見患者喘憋重，不能平臥，亦無力行走，痰粘不易咳出，口干咽痛，大便正常，舌紅少苔，脈滑數(shù)。BP135/60mmHg，已持續(xù)半年不能行走，很少下床。
查房指示：加《金匱要略》皂莢丸，用皂莢500克委托同仁堂遵古法（刮去皮，酥炙，研細(xì)末，和蜜為丸如梧子大），加工成蜜丸，從9月23日起服用，每次3克，每日兩次。其他治療不變。
9月27日：喘息減輕，發(fā)作次數(shù)減少?？忍盗繙p少，較前容易咳出。共堅(jiān)持服完500克皂莢制成的蜜丸，痰易咳出，喘憋明顯減輕，可扶輪椅行走50多米不需休息。
按：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第7條：咳逆上氣，時(shí)時(shí)唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
皂莢丸方：皂莢（八兩，刮去皮，用酥炙）
上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。
現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究也證明皂莢有良好的祛痰作用，特別是在給藥后第一小時(shí)為最強(qiáng)，說明其有一定的速效作用。皂莢中所含的皂甙能刺激胃粘膜而反射地促進(jìn)呼吸道粘液的分泌，從而產(chǎn)生祛痰作用。
服藥應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，于3～6g之間掌握劑量(體弱者少用)，兒童酌情用0.5～3g。皂莢有小毒，臨床應(yīng)用毒性與劑量有關(guān)。藥典規(guī)定，單味內(nèi)服1～1.5g(生用)，以研末服用為主。
根據(jù)條文“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”的簡(jiǎn)短描述來看，其主要適應(yīng)癥是咳嗽喘息，胸部憋滿，痰多粘稠如膠，咳唾不爽，但坐不得臥，大便難，苔膩及脈滑等，屬于“痰濁壅肺”的咳喘實(shí)證。上述以“咳、痰、喘”為中心的癥狀，在慢性阻塞性肺病中最為常見。
本案為一30余年的慢支、肺氣腫、肺心病，常規(guī)治療仍不滿意時(shí)，輔以皂莢丸，能明顯改善“咳、痰、喘”，緩解癥狀。
刻下見癥：惡寒發(fā)熱，午后為甚，最高39-40℃，一般高于38℃，頭痛，咳嗽，痰多，稠黃，口苦，咽干，耳鳴，聽力減退，脈弦滑，苔黃膩質(zhì)紅。
WBC17000，中性83%，尿常規(guī)：蛋白（＋＋）
4.19初診處方：
柴胡20
水煎服，5劑
4.24復(fù)診：服藥后3天體溫降至正常（37℃），夜間可安睡6-8小時(shí)，頭痛，咳痰，惡心，口苦均改善。胸片正側(cè)位顯示:右胸可見空洞液平。處方：
柴胡20
水煎服，5劑。
此后發(fā)熱無明顯反復(fù)，回國(guó)鞏固。
按：韋格內(nèi)肉芽腫可致多系統(tǒng)臟器受累，肺部可有空洞形成，常常并發(fā)細(xì)菌感染，形成肺膿腫。
中醫(yī)臨證與肺癰相符?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇提及：“熱之所過，血之為凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死?！?/span>
本案辨證少陽熱化，肺癰已成，以金蕎麥為治療肺癰首選藥。
（未完待續(xù)）
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