臨床表現(xiàn)
Ⅳ期肺癌患者可出現(xiàn)刺激性干咳、咯血、胸痛、發(fā)熱和氣促等。當(dāng)腫瘤在胸內(nèi)蔓延侵及周圍組織時，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)壓迫、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納氏綜合征、胸腔積液和心包積液等病理性改變導(dǎo)致的臨床癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、腎上腺及其他器官時，可引起相應(yīng)器官轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。
另外，部分患者可出現(xiàn)副腫瘤綜合征，包括庫欣綜合征、抗利尿激素分泌異常綜合征、高鈣血癥、類癌綜合征和繼發(fā)增殖性骨關(guān)節(jié)病等，甚至有少數(shù)患者以惡液質(zhì)狀態(tài)為首發(fā)表現(xiàn)。
分期
NSCLC
目前，NSCLC的分期采用IASLC 2015年第八版分期標(biāo)準(zhǔn)。
SCLC
目前，SCLC的分期可采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會提出的的局限期和廣泛期分期方法。
治療
原則
Ⅳ期肺癌應(yīng)采用以全身治療為主的綜合治療原則，根據(jù)患者的病理類型、分子遺傳學(xué)特征和機(jī)體狀態(tài)制定個體化的治療策略，以期最大程度地延長患者生存時間、控制疾病進(jìn)展速度、提高生活質(zhì)量。
內(nèi)科治療
1、目前NSCLC患者常用的一線化療方案見表1。
表1 非小細(xì)胞肺癌患者常用的一線化療方案
化療方案a | 劑量(mg·m-2·d-1) | 用藥時間 | 用藥間隔時間及周期 | |
NP方案 | ||||
長春瑞濱 | 25 | 第1、8天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 80 | 第1天 | ||
TP方案 | ||||
紫杉醇 | 135～175 | 第1天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 75 | 第1天 | ||
或卡鉑 | AUC＝5～6 | 第1天 | ||
GP方案 | ||||
吉西他濱 | 1 250 | 第1、8天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 75 | 第1天 | ||
或卡鉑 | AUC＝5～6 | 第1天 | ||
DP方案 | ||||
多西他賽 | 75 | 第1天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 75 | 第1天 | ||
或卡鉑 | AUC＝5～6 | 第1天 | ||
PC方案 | ||||
培美曲塞 | 500 | 第1天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 75 | 第1天 | ||
或卡鉑 | AUC＝5～6 | 第1天 | ||
2、目前SCLC常用的一線化療方案見表2。
表2 小細(xì)胞肺癌患者常用的一線化療方案
化療方案a | 劑量(mg·m-2·d-1) | 用藥時間 | 用藥間隔時間及周期 | |
EP方案 | ||||
依托泊苷 | 100 | 第1～3天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 80 | 第1天 | ||
或卡鉑 | AUC＝5～6 | 第1天 | ||
或依托泊苷 | 120 | 第1～3天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 60 | 第1天 | ||
IP方案 | ||||
伊立替康 | 60 | 第1、8、15天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 60 | 第1天 | ||
或伊立替康 | 65 | 第1、8天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
順鉑 | 30 | 第1、8天 | ||
或伊立替康 | 50 | 第1、8、15天 | 21 d為1個周期，共4～6個周期 | |
卡鉑 | AUC＝5～6 | 第1天 | ||
注：AUC：藥時曲線下面積；a藥物劑量為國外應(yīng)用劑量，具體藥物劑量和用藥時間經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整
3．抗血管生成藥物治療
(1)重組人血管內(nèi)皮抑素
(2)貝伐珠單抗
(3)安羅替尼
4．EGFR-TKIs
5．ALK-TKIs
6．針對其他靶點(diǎn)的治療
7．免疫治療
免疫治療中應(yīng)注意的問題：
帕博利珠單抗的推薦給藥方案為200 mg固定劑量，靜脈輸注>30 min，每3周給藥1次，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性。
納武利尤單抗推薦給藥劑量為3mg/kg，靜脈注射，持續(xù)60 min，每2周給藥1次，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或產(chǎn)生不可耐受的毒性。
卡瑞利珠單抗推薦給藥劑量為200 mg/次，靜脈注射，持續(xù)約30～60 min，每2周給藥1次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。
阿特珠單抗推薦給藥劑量為1200 mg/次，靜脈輸注>30 min，每3周給藥1次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。
外科治療
Ⅳ期NSCLC化療、靶向治療和免疫治療效果好的患者，殘存病灶可考慮手術(shù)切除。對于孤立性轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍π缘闹委煷胧?。部分有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移、單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者也可行手術(shù)治療。單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能會從手術(shù)治療中獲益，術(shù)后可以給予全腦放療(WBRT)或立體定向放射外科(SRS)治療。對于有孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變也可以考慮切除。
放射治療
Ⅳ期肺癌放射治療主要包括姑息性放療、預(yù)防性放療和潛在根治性放療等。
姑息性放療適用于對Ⅳ期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療，以減輕局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。
預(yù)防性放療適用于全身治療有效的SCLC患者的全腦放療，PCI可降低廣泛期SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險。
對于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，當(dāng)患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用SRS治療殘存的原發(fā)灶和(或)寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。
廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療可以提高腫瘤控制率，延長患者生存期。
支持和姑息治療
支持和姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、提高抗腫瘤治療的耐受性并延長生存期。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難和乏力等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙和焦慮抑郁等心理問題。
完
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