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腫瘤RFA是利用頻率＜30 MHz（通常在460～480 kHz）交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩、互相摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，局部溫度達(dá)到60～100℃時(shí)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。另外，壞死中粒細(xì)胞抗原暴露可誘發(fā)機(jī)體免疫原性，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫。2000年Dupuy等報(bào)道3例經(jīng)皮RFA治療肺部腫瘤患者，同年程慶書等于國內(nèi)首次報(bào)道CT導(dǎo)引下錨狀電極高溫RFA治療105例肺部腫瘤患者的經(jīng)驗(yàn)，拉開了肺癌臨床RFA序幕。然而由于肺存在自主呼吸運(yùn)動(dòng)；肺屬于含氣器官、阻抗高［平均（509±197）Ω］，同時(shí)肺組織血運(yùn)豐富，存在熱沉降效應(yīng)；含氣肺組織包繞腫瘤，存在烤箱效應(yīng)（oven effect）；消融后腫瘤周圍存在磨玻璃樣陰影（GGO）改變，與腫瘤實(shí)際凝固性壞死區(qū)不一致等因素，肺部腫瘤RFA具有穿刺定位困難、操作并發(fā)癥多、療效評(píng)價(jià)特殊和局部進(jìn)展率高等特點(diǎn)。于是筆者分別于2014年、2017年組織相關(guān)專家在北京討論達(dá)成了《影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識(shí)（2015年版）》、《影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識(shí)（2018年版）》。但是，目前RFA治療NSCLC還存在一些問題需要回答。

首先，盡管大量回顧性研究和前瞻性多中心臨床研究證明RFA對(duì)早期肺癌是一種有效治療手段，但還缺乏大樣本多中心研究。Hiraki等研究顯示，20例Ⅰ期NSCLC患者（ⅠA期14例，ⅠB期6例）中位隨訪時(shí)間21.8個(gè)月，9個(gè)月時(shí)局部進(jìn)展率35%（7/20），1、2、3年腫瘤局部控制率分別為72%、63%、63%，中位生存時(shí)間42個(gè)月，1、2、3年總生存率、腫瘤特異性生存率分別為90%、100%、84%，93%、74%、83%。Hiraki等又報(bào)道50例NSCLC患者（ⅠA期38例，ⅠB期12例）研究結(jié)果，中位隨訪時(shí)間37個(gè)月，局部進(jìn)展率31%（16/52），中位生存時(shí)間67個(gè)月，總生存率、腫瘤特異性生存率、無病生存率分別為1年94%、100%、82%，2年86%、93%、64%，3年74%、80%、53%。Simon等報(bào)道迄今規(guī)模最大的回顧性研究，其中75例Ⅰ期NSCLC患者（ⅠA期56例，ⅠB期19例）RFA治療后1、2、3、4、5年生存率分別為78%、57%、36%、27%、27%，平均生存時(shí)間42個(gè)月，1、2、3年總生存率、腫瘤特異性生存率分別為90%、100%，84%，93%，74%、83%。Lanuti等對(duì)31例不能手術(shù)的早期NSCLC患者施行38例次RFA，經(jīng)過4.5年隨訪，局部腫瘤進(jìn)展率31.5%，中位生存時(shí)間30個(gè)月，2、4年生存率分別為78%、47%。Ambrogi等前瞻性計(jì)劃性研究RFA治療59例Ⅰ期NSCLC（ⅠA期44例，ⅠB期15例）患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，腫瘤平均2.6（1.1～5.0）cm，平均隨訪47個(gè)月，完全消融率59.3%（ⅠA期65.9%，ⅠB期40.0%，P＝0.01），平均局部復(fù)發(fā)時(shí)間25.9個(gè)月；中位總生存時(shí)間、腫瘤特異性生存時(shí)間分別為33.4個(gè)月、41.4個(gè)月，1、3、5年腫瘤特異性生存率分別為89%、59%、40%。筆者于2007年10月開展肺癌RFA臨床研究，迄今已有近1 500例患者完成治療，對(duì)其中29例Ⅰ期NSCLC（ⅠA期14例，ⅠB期15例）患者回顧性研究遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，平均局部復(fù)發(fā)時(shí)間為24個(gè)月，1、3、5年總生存率分別為90.5%、76.4%、65.5%，腫瘤特異性生存率分別為95.2%、86.6%、74.2%；ⅠA期、ⅠB期生存率1年為87.5%、92.3%，2年為87.5%、73.4%，3年為87.5%、58.7%（P＝0.596），平均生存時(shí)間分別為65個(gè)月（95%CI＝51～79）、55個(gè)月（95%CI＝38～71），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.596）。de Baere等近期研究表明，RFA治療不能手術(shù)的早期NSCLC（腫瘤直徑≤3 cm）患者1、3、5年生存率分別為90%、70%、50%，死亡率＜2%。Kodama等回顧性評(píng)價(jià)RFA治療33例患者42個(gè)GGO為主（≥50%）肺腺癌臨床結(jié)果，平均隨訪42個(gè)月，局部進(jìn)展率14.3%（6/42），其中4例再次消融，除1例腦出血死亡外，均存活；總生存率、腫瘤特異性生存率1年均為100%，3年分別為96.4%（95%CI＝77.5～99.5）、100%，5年分別為96.4%（95%CI＝77.5～99.5）、100%。Iguchi等回顧性評(píng)價(jià)RFA治療16例患者17個(gè)GGO為主（≥50%）肺癌臨床結(jié)果，中位腫瘤隨訪61.5個(gè)月，首次、二次技術(shù)效率1年均為100%，2年分別為93.3%、100%，3年分別為78.3%、92.3%；中位隨訪時(shí)間65.6個(gè)月，1例術(shù)后11.7個(gè)月因其它癌癥復(fù)發(fā)死亡，其余15例均存活；總生存率、腫瘤特異性生存率1年分別為93.3%、100%，5年分別為93.3%、100%。

Lencioni等首次發(fā)表關(guān)于RFA治療肺癌的前瞻性預(yù)期性多中心臨床研究結(jié)果，其中33例為NSCLC，均不適合外科手術(shù)切除和放化療，RFA術(shù)后1年、2年生存率分別為92%、73%，其中Ⅰ期NSCLC患者2年生存率高達(dá)92%。目前國際上正在進(jìn)行的前瞻性多中心臨床研究ACOSOG Z4033（Alliance）入組51例，初步結(jié)果顯示總生存率1年86.3%，2年69.8%。

其次，盡管與其它手段如手術(shù)、SBRT治療效果有對(duì)比研究，但缺乏前瞻性多中心臨床研究。Zemlyak等回顧性比較不適合肺葉切除的亞肺葉切除（25例）和RFA（22例）治療結(jié)果，總生存率和腫瘤特異性生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kim等回顧性配對(duì)研究Ⅰ期NSCLC患者手術(shù)組（n＝14）和RFA組（n＝8）療效，平均生存時(shí)間分別為（45.49±7.21）個(gè)月、（33.18±7.90）個(gè)月（P＝0.297），1、2、5年生存率分別為93%、77%，67%、88%，50%、25%（P＝0.054），表明RFA治療Ⅰ期NSCLC效果與手術(shù)相當(dāng)，尤其是對(duì)不能手術(shù)患者。Lee等在另一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組（n＝13）和RFA組（n＝16）治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者1、2、5年生存率分別為85.7%、100%，70.1%、76.9%，0%、18.7%；結(jié)論認(rèn)為，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期老年NSCLC患者，RFA可替代手術(shù)治療。Safi等比較亞肺葉切除組（n＝42）和RFA組（n＝25）治療不能肺葉切除的Ⅰ期NSCLC患者局部復(fù)發(fā)率和總生存期，兩組年齡、性別、腫瘤大小、肺功能、Charlson并發(fā)癥指數(shù)（CII）等無差異，手術(shù)組美國東部腫瘤研究協(xié)作組（ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分優(yōu)于RFA組，中位隨訪時(shí)間分別為18個(gè)月、13個(gè)月，總生存率1年分別為94%、85%，2年分別為86%、74%；單因素分析局部復(fù)發(fā)率顯示手術(shù)組明顯低于RFA組（P＝0.02），多因素分析顯示手術(shù)組亞局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低為RFA組的1/7～1/8（95%CI＝1.94～29.47），但總生存期、無病生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ambrogi等比較不適合肺葉切除患者楔形切除（n＝59）和RFA（n＝62）治療結(jié)果，中位隨訪時(shí)間分別為36個(gè)月、42個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率分別為2%、23%（P＝0.002），1、2、5年總生存率分別為100%、93%，96%、72%，52%、35%（P＝0.044）；建議首選手術(shù)治療，但對(duì)不適合手術(shù)的T1期腫瘤可選擇RFA。Kwan等回顧2007年至2009年當(dāng)?shù)胤伟┗颊哔Y料，選取其中1 897例經(jīng)部分肺葉切除或RFA治療的早期NSCLC老年患者（≥65歲，RFA占4%，肺葉切除占96%；ⅠA期占63.5%，ⅠB期占36.5%），術(shù)后90 d、1年、2年總生存率在肺葉切除組分別為95.5%、82.9%、66.1%，RFA組分別為98.5%、85.3%、61.8%；腫瘤特異性生存率在肺葉切除組分別為100%、88.3%、75.8%，RFA組分別為98.6%、88.7%、66.1%。Cox回歸分析得出兩組間總生存率（P＝0.695）、腫瘤特異性生存率（P＝0.819）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期NSCLC高齡患者RFA治療費(fèi)用明顯低于部分肺葉切除。Ochiai等回顧性比較RFA（n＝48）和SBRT（n＝47）對(duì)不能手術(shù)切除的直徑≤5 cm腫瘤的治療效果，RFA組（9.6%，95%CI＝3.6～23.9）、SBRT組（7.0%，95%CI＝0.2～20.2）患者3年局部進(jìn)展率類似（P＝0.746）；RFA組（86.4%，95%CI＝69.2～94.3）和SBRT組（79.6%，95%CI＝60.6～90.1）總生存期類似（P＝0.738），生存率1年分別為68.2%～95.0%、81.0%～85.7%，3年分別為36.0%～87.5%、42.7%～56.0%，5年分別為20.1%～27.0%、47.0%，盡管RFA進(jìn)展率高于SBRT（分別為23.7%～43.0%、3.5%～14.5%）。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與分析比較RFA（13項(xiàng)研究，328例患者）和SBRT（31項(xiàng)研究，2 767例患者）治療ⅠA期NSCLC結(jié)果，局部控制率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但總生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

再次，與肝癌RFA術(shù)后效果較好不同，NSCLC患者RFA術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為30%～40%。腫瘤凝固性壞死是RFA的主要目標(biāo)，早在2000年Goldberg等即提出以下公式：腫瘤凝固性壞死＝熱沉積×組織間相互作用－熱量丟失。凝固性壞死程度取決于達(dá)到的溫度和持續(xù)時(shí)間，影響因素包括熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對(duì)流。為使腫瘤組織完全消融，理論上必須使消融區(qū)溫度達(dá)到50℃～100℃并維持至少4～6min，而實(shí)際操作過程中溫度常設(shè)在90℃～100℃，時(shí)間一般設(shè)為10～30 min，以彌補(bǔ)上述因素導(dǎo)致的熱量丟失。Hiraki等回顧性分析肺部腫瘤RFA后局部進(jìn)展危險(xiǎn)因素，單因素分析顯示局部進(jìn)展危險(xiǎn)因素有男性（P＝0.018）、腫瘤長徑≥2 cm（P＜0.0001）、中心型（P＝0.002）、與血管氣管接近（P＝0.027）、內(nèi)冷卻射頻電極（P＝0.001）、消融比＜3（P＜0.0001）；多因素分析提示大腫瘤（HR＝1.97，95%CI＝1.47～2.65，P＜0.000 1）和內(nèi)冷卻針射頻電極（HR＝2.32，95%CI＝1.10～4.90，P＝0.027）是獨(dú)立預(yù)后因子。此外，肺腫瘤有豐富血管可導(dǎo)致“熱沉降作用”，而肺腫瘤周圍含氣組織阻抗高［平均（509±197）Ω］可限制射頻電流傳播，導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)。為減少腫瘤血管，提高局部RFA療效，有學(xué)者采用聯(lián)合肺段動(dòng)脈栓塞方法，可提高RFA治療效果，或采用腫瘤血管生成抑制劑聯(lián)合RFA治療NSCLC。

最后，RFA作為一種局部治療手段，需要聯(lián)合其它腫瘤治療手段如放療、化療和分子靶向藥物療法等才能提高療效。對(duì)位于心臟大血管、氣管、膈頂和胸膜頂?shù)忍厥獠课荒[瘤，為減少副損傷，存在姑息性消融可能，需要粒子植入或聯(lián)合放療或納米刀；對(duì)較大腫瘤，腫瘤中心乏氧細(xì)胞對(duì)放療、化療不敏感而對(duì)RFA效果較好，RFA聯(lián)合放療、化療可提高療效；尤其是對(duì)高齡早期肺癌患者，由于不能耐受手術(shù)、放化療等，RFA聯(lián)合分子靶向藥物是最佳治療選擇。

總之，RFA技術(shù)已成為肺癌多學(xué)科綜合治療領(lǐng)域重要手段，特別是對(duì)腫瘤直徑≤5 cm、不能耐受外科手術(shù)切除的早期周圍型肺癌可能成為首選，但需要進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)多中心臨床研究。