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抗血小板是抗栓治療的重要手段之一，是冠心病管理的基石。縮短雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時長會增加缺血事件，延長DAPT則導(dǎo)致出血事件增加。因此，如何優(yōu)化抗血小板治療是臨床關(guān)注的重點話題。

臨床常用的抗血小板藥物有哪些？

（1）環(huán)氧化酶（COX）-1抑制劑——阿司匹林、吲哚布芬

• 阿司匹林不可逆地抑制COX-1，從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集。

• 吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，對前列腺素抑制率較低，胃腸道反應(yīng)較小、出血風險較低，可考慮作為出血及胃潰瘍風險高等阿司匹林不耐受患者的替代治療。

（2）P2Y12受體抑制劑——氯吡格雷、替格瑞洛

二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化與聚集過程中的重要激動劑，P2Y12受體抑制劑能夠阻礙ADP與血小板表面受體結(jié)合，有效減弱ADP的級聯(lián)反應(yīng)，降低血小板聚集效應(yīng)。目前國內(nèi)常用的P2Y12受體抑制劑主要為氯吡格雷和替格瑞洛。

• 氯吡格雷經(jīng)肝臟細胞色素P450酶代謝活化后，與P2Y12受體不可逆地結(jié)合，減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集

• 替格瑞洛是一種能夠與P2Y12受體可逆性結(jié)合的活性藥

急性心梗包括PCI術(shù)后應(yīng)如何選擇抗血小板藥物？

（1）DAPT（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）

DAPT是所有急性心?；颊叩幕A(chǔ)治療，通常在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種血小板P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）。大量臨床研究證實，在急性冠脈綜合征（ACS）和/或PCI人群中，應(yīng)用DAPT較阿司匹林單藥治療可顯著減少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架內(nèi)血栓等。

（2）臨床證據(jù)

CURE試驗將12562例不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，隨機分配到單獨阿司匹林組或阿司匹林+氯吡格雷（負荷劑量300 mg，之后75mg/d）組，聯(lián)合治療組的心血管死亡、非致死性心梗和卒中的風險降低20%（9.3% vs 11.4%；RR 0.80，95%CI 0.72~0.90；P=0.001）。

PLATO試驗將18642例ACS（STEMI 或NSTEMI或不穩(wěn)定心絞痛）患者隨機分配至替格瑞洛（負荷劑量180 mg，之后90 mg，一天兩次）或氯吡格雷（負荷劑量300~600 mg，之后75 mg/d），這些患者同時接受阿司匹林和其他標準治療。30天時，替格瑞洛可降低復(fù)合終點（心血管死亡、心肌梗死、卒中）的發(fā)生率，12月時主要終點的發(fā)生率降低16%（9.8% vs 11.7%；HR 0.84，95%CI 0.77~0.92；P=0.001）。

（3）指南推薦

• 盡早服用：發(fā)病前未服藥者，應(yīng)立即嚼服阿司匹林300 mg；需急診PCI或溶栓者，加服氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg（首選替格瑞洛，若無法提供或有禁忌證則選氯吡格雷）。

• DAPT至少1年：不論是單純藥物治療還是進行了PCI，不論支架類型（裸金屬支架或藥物洗脫支架），都應(yīng)進行DAPT至少1年。

延長雙抗與否的情況有哪些？

• 延長雙抗：

① 對于發(fā)生急性心肌梗死或接受PCI治療的嚴重糖尿病患者，可考慮延長雙抗治療療程；

② 對于血運重建后的多支冠脈患者，可考慮延長雙抗治療療程；

③ 分叉病變雙支架者，在DAPT持續(xù)時間≤2.5年中復(fù)發(fā)缺血事件更高；

④ 外周動脈疾病、非終末期慢性腎臟?。ㄌ貏e是Ⅲ期）的患者，應(yīng)延長雙抗時間。

• 縮短雙抗（降階治療包括縮短雙抗時程、減小藥物劑量、以及減弱藥物強度）：

① 接受透析治療的終末期腎衰患者發(fā)生ACS后，可考慮短療程的雙抗治療（包含替格瑞洛的方案）；

②eGFR<60 ml/（min·1.73 m²）的慢性腎臟病患者，如無額外出血風險，可用單個抗血小板藥物（單抗，阿司匹林或氯吡格雷）替代；

③>80歲患者，接受DAPT時應(yīng)警惕額外的出血風險，可考慮縮短DAPT療程；

④在平衡缺血和出血風險的基礎(chǔ)上，老年患者可考慮降階策略，例如，縮短雙抗治療療程，或適當減量。

氯吡格雷or替格瑞洛？

替格瑞洛與氯吡格雷的不同作用機制

• 起效時間：替格瑞洛快

• 服用頻次：替格瑞洛——一天兩次（與ADP受體可逆性結(jié)合，起效/失效快）；氯吡格雷——一天一次（ADP受體不可逆性結(jié)合）

• 抗血小板作用：替格瑞洛更強

• 出血風險：替格瑞洛高

• 不良反應(yīng)：替格瑞洛呼吸困難、挫傷、鼻出血高于氯吡格雷

• 腎功能不全：首選氯吡格雷

• 痛風/高尿酸血癥：首選氯吡格雷

• 氯吡格雷低反應(yīng)性：加量或換替格瑞洛

何時需要三聯(lián)抗栓？

• 三聯(lián)抗栓：對于心梗合并房顫、心臟機械瓣置換術(shù)后/靜脈血栓性疾病接受PCI的患者需應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療，即雙聯(lián)抗血小板+一種口服抗凝藥物。
  

• 三聯(lián)抗栓時程：①盡可能縮短，通常為1個月（根據(jù)出血/缺血風險），然后氯吡格雷+一種口服抗凝藥物；②三聯(lián)抗栓不建議應(yīng)用替格瑞洛。

（1）消化道出血

• 輕度出血：繼續(xù)雙抗

• 中度出血（Hb下降>30 g/L或需住院，血流動力學(xué)穩(wěn)定）：先停阿司匹林

• 危及生命的活動性出血：停雙抗，病情穩(wěn)定后恢復(fù)（3～5天后恢復(fù)氯吡格雷，5～7天后恢復(fù)阿司匹林）

• 服用替格瑞洛出血：停用；輕中度出血直接換氯吡格雷；重度出血待出血停止后換氯吡格雷

（2）顱內(nèi)出血

• 立即停藥，癥狀改善數(shù)天后，單抗，首選吲哚布芬或西洛他唑

• 缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化：病情穩(wěn)定10 天至數(shù)周后，酌情開始抗栓；75歲以上腦出血者，先進行影像學(xué)評估出血情況

（3）其他重要部位出血

• 輕微出血、小出血：繼續(xù)雙抗

• 中度出血：盡量單抗

• 嚴重出血（Hb下降>50 g/L，需住院，血流動力學(xué)穩(wěn)定）：停雙抗，出血停止后恢復(fù)

• 危及生命的出血：停用所有抗栓藥物

（4）評估出血嚴重程度

• 是否為關(guān)鍵部位

• 血流動力學(xué)是否穩(wěn)定

• 臨床上是否有明顯出血

（5）逆轉(zhuǎn)抗凝藥物

• 建議停用口服抗凝藥，不建議常規(guī)應(yīng)用逆轉(zhuǎn)抗凝藥物

• 致命性出血、關(guān)鍵部位出血、出血無法控制：應(yīng)用逆轉(zhuǎn)抗凝藥物

（6）口服抗凝藥物的重啟

• 消化道出血：7天后重啟

• 顱內(nèi)出血：4周后重啟

• 關(guān)鍵部位出血、再出血或再出血死亡風險高、出血原因無法確定、有外科手術(shù)計劃：延后重啟。