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作者：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心內(nèi)科 董劭壯 楊清

10月30日，Culprit-Shock研究作為TCT2017首項最新揭曉試驗發(fā)布，其研究結果顯示，對于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，急性期僅處理梗死相關血管，與急性期完全血運重建相比，30天的全因死亡率和腎功能衰竭的風險更低。

在急性心梗合并心源性休克的患者中，冠脈多支病變可高達80%，對于這部分人群，最佳的血運重建策略仍不清楚。指南均推薦對梗死相關病變（IRA）實施直接PCI治療，但對于非梗死相關病變（non-IRA）是否處理，何時處理，尚無定論。既往研究及薈萃分析表明，對非梗死相關病變實施PCI治療，可減少再次血運重建的風險，減少非致命性心肌梗死的發(fā)生，但并未帶來總死亡率的顯著下降。

據(jù)此，ESC指南建議，對于合并血流動力學不穩(wěn)定心源性休克的STEMI患者，可考慮對non-IRA實施緊急治療，而AHA最近的合理化建議也傾向于對合并心源性休克的STEMI患者實施完全的血運重建治療。因為相關研究的病例數(shù)較少，不同研究之間實施PCI的病變標準也并不統(tǒng)一，所以結論難以令人信服。

TCT2017最新公布的Culprit-Shock研究，是第一項針對此類患者的前瞻性、國際多中心、隨機對照、非盲法的研究，在non-IRA的處理策略上，給出了有力的證據(jù)。

研究假設：在急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變的患者(≥2 mm in diameter, >70% stenosis incl. CTO）只干預罪犯血管（也可能分次血運重建）優(yōu)于即刻完全血運重建。

主要研究終點: 30天全因死亡率或腎臟替代治療。

歐洲83家中心參與研究，最終納入706例（STEMI和NSTEMI）患者，研究流程如下：

兩組的基線特征類似，Culprit only PCI 組與Multivessel PCI 組經(jīng)股動脈入路的比例分別為83.7%、81.0%；DES的使用比例分別為93.6%、95.1%；機械循環(huán)支持兩組類似（IABP、Impella、TandemHeart、EMCO）；在Culprit only PCI 組中12.5%的患者同時處理了非罪犯血管，7.6%的患者接受完全血運重建，17.4%的患者接受擇期非罪犯血管PCI；Multivessel PCI 組中81.2%的患者接受即刻完全血運重建，擇期非罪犯血管PCI的比例為2.3%；Multivessel PCI 組造影劑的用量明顯高于Culprit only PCI 組。

主要研究結果

30天內(nèi)Multivessel PCI 組30天全因死亡率或腎臟替代治療率明顯高于Culprit only PCI 組（55.4% vs.45.9% ，P=0.01）。

單分析全因死亡率，Culprit only PCI 組優(yōu)于Multivessel PCI 組，分別為43.3%vs.51.5%(p=0.03)；腎臟替代治療的發(fā)生率Culprit only PCI 組也低于Multivessel PCI組（11.6% vs. 16.4%，相對風險 0.71，P=0.07），但未達到統(tǒng)計學差異。分析兩組SAPSII-Score無論基線及Day1-4均無明顯差異。術后第3天、第4天，Culprit only PCI 組GFR水平與Multivessel PCI 組相比有顯著差異（p=0.04）。在亞組分析中：男性、糖尿病、既往MI病史等方面，Culprit only PCI組的主要終點也優(yōu)于Multivessel PCI 組。

結論：在急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變的患者中接受Culprit only PCI策略（包括可能的擇期非罪犯血管PCI）可降低30天死亡及腎替代療法的發(fā)生率（主要為30天內(nèi)死亡率的降低）。該研究為目前最大規(guī)模歐洲多中心急性心肌梗死合并心源性休克的隨機對照試驗，其結果挑戰(zhàn)了目前的指南推薦。