中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

綜述的目的

多重耐藥（MDR）腸桿菌科通常與產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌（CRE）有關(guān)，給全球帶來了日益嚴(yán)重的威脅。然而，MDR相關(guān)的感染治療管理意見主要源于回顧性和非隨機(jī)對照的前瞻性研究。本綜述的目的為探討治療MDR腸桿菌感染患者所面臨的治療挑戰(zhàn)，在等待更確切數(shù)據(jù)的同時提供一些專家意見。

最近研究成果

為避免發(fā)生產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌，應(yīng)考慮碳青霉烯類抗生素保留的策略。β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，主要是哌拉西林-他唑巴坦，當(dāng)最低抑菌濃度（MIC）為16/4mg/ml或以下時，其為替代碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL菌株的最佳替代藥物?？傊?，對于CRE來說，聯(lián)合治療比單藥治療更有優(yōu)勢。對美羅培南的MIC為8～16mg/L或更低時，治療CRE可采取以含有一種碳青霉烯類并聯(lián)合多粘菌素或大劑量替加環(huán)素或氨基糖甙類抗生素的聯(lián)合治療方案，同時采取大劑量藥物和長時程輸注策略并結(jié)合治療藥物濃度監(jiān)測。但當(dāng)MIC高于8～16mg/L時，美羅培南則應(yīng)避免使用，應(yīng)基于體外藥敏實驗，選擇不同抗菌藥物（如多粘菌素、大劑量替加環(huán)素、磷霉素和氨基糖甙類抗生素）的聯(lián)合治療方案。

總結(jié)

對于ESBL感染，若可行，則應(yīng)采取碳青霉烯類保留策略。對于CRE來說，大多數(shù)非隨機(jī)研究均強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療比單藥治療更有治療優(yōu)勢。在等待新治療選擇的同時，嚴(yán)格的感控措施對MDR革蘭氏陰性病原菌非常必要。

多重耐藥（MDR）腸桿菌科感染通常由產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和產(chǎn)碳青霉烯酶的菌株引起，給全球帶來日益嚴(yán)重的威脅。這些年來，已經(jīng)出現(xiàn)許多關(guān)于管理這些病原菌感染的重要問題。它們包括耐藥潛在機(jī)制的復(fù)雜性、經(jīng)驗性或目標(biāo)性治療的選擇和時機(jī)、抗菌藥物的劑量以及選擇單藥還是聯(lián)合治療。該綜述旨在闡述關(guān)于MDR腸桿菌感染最佳治療方法的當(dāng)前爭論，并在缺乏確切數(shù)據(jù)的前提下提供關(guān)于治療選擇的專家意見。  

MDR腸桿菌引起的重癥感染，其發(fā)病率和死亡率增加與不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物治療有關(guān)。為避免廣譜抗菌藥物的過度使用， 如何選擇需要行覆蓋MDR腸桿菌可經(jīng)驗性治療的患者是非常重要的。正如隊列和病例對照研究里確定的那樣，臨床醫(yī)生應(yīng)評估產(chǎn)ESBL和產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（CRE）的感染風(fēng)險，這要考慮到地域差別、流行病學(xué)背景和個體風(fēng)險因素（表1）。既往研究已經(jīng)提出ESBL和CRE感染的預(yù)測和評分模型。經(jīng)驗性治療包括應(yīng)用對產(chǎn)ESBL或CRE菌株敏感的抗菌藥物，需考慮與重癥感染有關(guān)的個人或局域風(fēng)險因素（圖1）。若可行，在經(jīng)驗性治療后應(yīng)始終貫徹降階梯治療的原則。

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌

治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的主要困境是如何用好碳青霉烯類藥物。為了避免產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌的威脅，推薦碳青霉烯類藥物保留策略，應(yīng)考慮ESBL感染的替代治療對策。

β內(nèi)酰胺類抗生素

碳青霉烯類

碳青霉烯類抗菌藥物用于治療產(chǎn)ESBL菌引起的重癥感染，已經(jīng)有很長的歷史了。鑒于厄他培南有限的經(jīng)驗報道，大多數(shù)研究評價了亞胺培南或美羅培南的使用，但很少有厄他培南的經(jīng)驗報道，這為避免銅綠假單胞菌或鮑曼氏不動桿菌的選擇壓力可能提供了一種有效的替代方案。由于對厄他培南耐藥問題關(guān)注度的上升，推薦體外敏感實驗[最低抑菌濃度（MIC）≤0.25mg/L]時使用，并實施大劑量和長時程輸注策略；另外，是否適合嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者的治療需要進(jìn)一步的研究。

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（BLBLI），如哌拉西林-他唑巴坦，已被推薦作為替代碳青霉烯類抗菌藥物治療ESBLs感染。在臨床實踐中，BLBLIs往往被視為治療ESBL感染的次選方案，盡管沒有數(shù)據(jù)強(qiáng)烈支持這一論點。關(guān)于這個觀點，主要來自ESBL血流感染（BSIs）的兩項觀察性研究，其結(jié)論不一致。Tamma等人最近的一項研究，在各種產(chǎn)ESBL不同腸桿菌（大腸埃希氏菌、克雷伯氏菌屬或變形桿菌屬）的BSIs患者中，接受哌拉西林-他唑巴坦治療的死亡風(fēng)險是經(jīng)驗性碳青霉烯類治療的兩倍。這一發(fā)現(xiàn)并沒有被近來Gutie′rrez-Gutie′rrez 等人的一項多國家回顧性隊列研究所證實，該研究顯示，如果BLBLIs在體外有效（藥敏試驗），不管產(chǎn)ESBL的腸桿菌來源及物種特性如何，只要使用合適的劑量，BSI經(jīng)驗性和目標(biāo)性治療似乎和碳青霉烯類一樣有效。最近，一項關(guān)于“比較哌拉西林-他唑巴坦和美羅培南對頭孢曲松不敏感的大腸桿菌和克雷伯氏菌屬的BSIs目標(biāo)性治療效果”的隨機(jī)對照研究（MERINO試驗）正在進(jìn)行中，迫切期待其研究結(jié)果。

其他β內(nèi)酰胺類

 在其他β-內(nèi)酰胺類藥物中，關(guān)于活性頭孢菌素類有效性的數(shù)據(jù)/信息還是比較匱乏的，他們很可能導(dǎo)致治療失?。词贵w外敏感）。然而，頭孢菌素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢他洛林（第五代頭孢菌素）-他唑巴坦以及頭孢他啶-阿維巴坦等這些新型藥物的出現(xiàn)，對產(chǎn)ESBL的病原菌具有更強(qiáng)的生物活性。

頭霉素類對ESBLs的水解作用是穩(wěn)定的。老一代頭霉素類避免耐藥風(fēng)險，而最近一項多中心回顧性研究對應(yīng)用一種新型頭霉素類藥物（例如頭孢美唑和氟氧頭孢）治療ESBLs感染可行性進(jìn)行了深入的剖析。其他有很好治療前景的藥物包括替莫西林。

其他抗生素

替加環(huán)素

替加環(huán)素對ESBL感染療效的體內(nèi)數(shù)據(jù)是稀缺的，但總的來說似乎也是一種治療選擇。對非泌尿系MDR病原體感染（主要為腹腔內(nèi)感染和皮膚軟組織感染），包括ESBL腸桿菌感染，替加環(huán)素單獨使用或聯(lián)合使用被證明是有效的（63～91%）。

氨基糖甙類抗生素

氨基糖甙類單一藥物治療的經(jīng)驗是有限的，也是不被推薦的。β內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類聯(lián)合治療在體外顯示出協(xié)同作用，可聯(lián)合其他藥物應(yīng)用于確定或可疑ESBL感染（主要為泌尿道和腹部感染）的選擇性患者，而避免了碳青霉烯類藥物的使用（圖 1；表 2）。

磷霉素

口服磷霉素常用來治療急性非復(fù)雜性泌尿道感染。在歐洲，可以獲得靜脈注射磷霉素。 根據(jù)一最新綜述，磷霉素對產(chǎn)ESBL腸桿菌的敏感性還是較高的（對大腸埃希氏菌為95.1%，對肺炎克雷伯氏菌為83.8%），盡管最近有報道產(chǎn)ESBL腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌可降低對磷霉素的敏感性。關(guān)于靜脈注射磷霉素對ESBL侵入性感染的臨床和藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）數(shù)據(jù)是有限的，但似乎支持此藥應(yīng)用于泌尿道感染的治療。一項大型隨機(jī)對照試驗（FOREST試驗）正在進(jìn)行，旨在評估磷霉素與美羅培南對由產(chǎn)ESBL大腸埃希氏菌致泌尿道感染所致菌血癥的治療作用。

總之，在我們看來，碳青霉烯類抗生素應(yīng)留給那些為產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染患者使用，并盡可能始終貫徹執(zhí)行降階梯治療（表 2）。替代碳青霉烯類抗生素治療ESBL感染的最佳代表為BLBLIs，可用于ESBL引起的BSI患者，尤其是對哌拉西林鈉/他唑巴坦的MIC值較低時（如≤16/4 ug/ml）。依據(jù)PK/PD，應(yīng)最大優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類的使用，采取大劑量、長時程輸注策略，將高于MIC的時間最大化（t﹥MIC）。采用負(fù)荷劑量，隨之維持劑量，并延長或連續(xù)輸注是被推薦的（表 2）。雖然推薦使用其他類抗生素（替加環(huán)素、氨基糖甙類、磷霉素、氟喹諾酮類或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑）的臨床經(jīng)驗較少，基于試驗結(jié)果的敏感性，這些抗生素可考慮作為產(chǎn)ESBL腸桿菌的替代治療。