一、模式 CVVH CVVHD CVVHDF
對(duì)流 (血液濾過(guò)-連續(xù)血液進(jìn)化……)跨膜壓下溶質(zhì)隨水分子透過(guò)半透膜而清除 ＜30KDa的中小分子清除好。
前稀釋 不易濾器凝血，但清除效率是后稀釋的80-85%. 后稀釋 清除效率高，血液濃縮明顯，易濾器凝血。
濾過(guò)與透析在清除小分子溶質(zhì)能力上的區(qū)別？
1種類(lèi)上 小分子和 中小分子區(qū)別
2量上 溶質(zhì)清除率＝單位時(shí)間廢液量x膜內(nèi)血溶質(zhì)濃度x篩選系數(shù)(肌酐 尿素為1)
根據(jù)公式，可以通過(guò)增加單位時(shí)間排除廢液量(即治療劑量) 達(dá)到溶質(zhì)清除的目的。但實(shí)際 濾過(guò)CVVH增加治療劑量會(huì)受濾過(guò)分?jǐn)?shù)的限制。
濾過(guò)分?jǐn)?shù)指通過(guò)濾器從血漿中超濾的水分占流經(jīng)濾器的血漿流量的百分比，為了避免濾器凝血，濾過(guò)分?jǐn)?shù)一般＜30%。
當(dāng)血流速＜200ml/min (即12000ml/h 血液：血漿＝3：2 也就是血漿流速 12000×2/3 8000ml/h)后稀釋置換液流速很難超過(guò)8000×30%＝2400ml/h
而透析沒(méi)有濾過(guò)分?jǐn)?shù)的限制，對(duì)于高鉀血癥等需要短期快速清除小分子溶質(zhì)的情況，采用透析可快速清除。
濾過(guò)(后稀釋)和透析在相同治療透析量下，清除小分子能力相差無(wú)幾。但透析每小時(shí)30000透析液的超高治療量 使肌酐等小分子溶質(zhì)迅速下降，常常造成透析清除能力高的錯(cuò)覺(jué)。
幾種模式清除中分子溶質(zhì)的能力？
治療劑量 相同截留分子量濾器情況下，CVVH連續(xù)血液濾過(guò)＞CVVHDF連續(xù)血液透析濾過(guò)＞CVVHD血液透析
幾種模式對(duì)水的清除作用是相同的，通過(guò)脫水率設(shè)定，不同的是對(duì)溶質(zhì)清除。
驅(qū)動(dòng)力主要是靜水壓
彌散(血液透析) ＜0.5KDa的小分子清除好(水溶性不與蛋白結(jié)合的小分子，尿素 肌酐，氨，乳酸，炎癥因子IL~6)，中(＞500道爾頓，甲狀旁腺素，β2微球蛋白)，大分子(無(wú)蛋白結(jié)合，吲哚酚，膽紅素，氨基酸，脂肪酸，內(nèi)毒素……血液透析或凈化效果差)……適合吸附差。白蛋白分子在50-66KDa之間，血液透析或連續(xù)血液凈化都不適用
因此，白蛋白，內(nèi)毒素，免疫球蛋白，低密度脂蛋白都不能通過(guò)血液透析或?yàn)V過(guò)清除。
吸附(血液吸附)
血漿置換(對(duì)流-膜氏 離心式血漿置換)
吸附 活性炭或樹(shù)脂將溶質(zhì)吸附清除，30nm左右中孔適合吸附蛋白結(jié)合的毒素(膽紅素，99%與白蛋白結(jié)合)。特點(diǎn)：1吸附只是對(duì)溶質(zhì)清除，血液量無(wú)變化，不需要更換透析液和置換液。2具有飽和性，需更換。
二、參數(shù)設(shè)定
1血流速
在濾過(guò)分?jǐn)?shù)＜30%限制下，血流速?zèng)Q定置換液速的最大劑量。血流速一般不影響透析液流速。
血?jiǎng)硬环€(wěn)定時(shí) 血流速50-100ml/min 開(kāi)始，逐步上調(diào)血流速，在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。
血?jiǎng)臃€(wěn)定時(shí)， 血流速150-200ml/min
如果枸櫞酸抗凝 枸櫞酸流速是血流速的1.5倍左右。
2脫水速率
脫水量是實(shí)現(xiàn)全身液體平衡的重要工具，除非明顯容量負(fù)荷，脫水速率不宜過(guò)快。
3治療劑量
溶質(zhì)治療劑量是單位時(shí)間內(nèi)按照體重校正的廢液流量，單位是ml/kg'h
25~30ml/ kg'h
4抗凝
體外局部肝素魚(yú)精蛋白抗凝
濾器前泵肝素，濾器后泵魚(yú)精，比例魚(yú)精1mg:100u 肝素
50mg魚(yú)精 (1mg 1ml)12500u肝素 (250u 1ml ) 肝素走1ml/h 魚(yú)精走2.5ml/h
無(wú)抗凝 為減少管路凝血可以1提高血流速，2前稀釋
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