Efficacy and safety of intravenous recombinant tissue plasminogen activator in mild ischaemic stroke: a meta-analysis
Shoujiang You, Anubhav Saxena, Xia Wang, WeeYong Tan, Qiao Han, Yongjun Cao, Chun-Feng Liu
DOI: 10.1136/svn-2017-000106
【通訊作者&解讀專家簡(jiǎn)介】
【中文解讀】
一、“輕型缺血性卒中”的定義及溶栓現(xiàn)狀
輕型缺血性卒中（Mild ischaemic stroke, MIS）的定義目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)卒中臨床嚴(yán)重程度來(lái)定義（NIHSS≤3~6分），廣義上通常還包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和癥狀波動(dòng)或迅速緩解的卒中。CHANCE研究定義MIS為NIHSS≤3分和TIA，本薈萃分析中的MIS定義為NIHSS≤6分。實(shí)際真正意義上的“輕型卒中”應(yīng)該是指預(yù)后良好的卒中。
由于重組組織型纖溶酶原激活劑（Recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）的藥品說(shuō)明書明確將“輕型卒中或癥狀迅速改善的卒中”列為靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥，使得輕型卒中的溶栓治療備受爭(zhēng)議。美國(guó)AHA“跟著指南走（GWTG）”2003~2009年的數(shù)據(jù)顯示，31.2%的發(fā)病2小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的卒中患者由于癥狀輕微而未接受溶栓治療，其中，80.1%的患者NIHSS≤5分。
二、MIS溶栓的獲益與風(fēng)險(xiǎn)
MIS溶栓的主要爭(zhēng)議來(lái)自兩個(gè)方面：1. 不溶栓是否影響預(yù)后？2. 溶栓后是否獲益？溶栓是否增加出血風(fēng)險(xiǎn)而抵消了獲益？
先來(lái)探討一下輕型卒中的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。研究顯示，有近1/3的輕型卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良。輕型卒中的早期臨床惡化是極其常見(jiàn)的現(xiàn)象，發(fā)病早期的癥狀輕微或迅速改善并不代表其遠(yuǎn)期預(yù)后良好，因此對(duì)于在溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的MIS患者必須同樣進(jìn)入溶栓綠色通道，接受嚴(yán)格的評(píng)估，讓近1/3有可能預(yù)后不良的MIS患者獲益。有研究發(fā)現(xiàn)這一部分MIS患者往往伴有大血管的狹窄或閉塞，因此早期快速的血管評(píng)估有利于甄別MIS中潛在的溶栓獲益人群。
再談一談MIS溶栓獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。2016年在Lancet Neurology上發(fā)表的一篇薈萃分析顯示，NIHSS≤4分的患者溶栓后遠(yuǎn)期預(yù)后良好率（mRS≤2分）達(dá)85%以上，而對(duì)照組為82%左右；本研究發(fā)現(xiàn)，接受IV-tPA治療的MIS患者，與對(duì)照組相較，有更高的幾率獲得良好的功能預(yù)后（OR=1.43; 95%CI 1.14-1.79; P=0.002）。但出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的風(fēng)險(xiǎn)較高（1.9% vs 0.0%, OR=10.13; 95%CI 1.93-53.02; P=0.006），而死亡率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。基于我們的薈萃分析認(rèn)為，盡管MIS患者接受溶栓治療出現(xiàn)sICH的風(fēng)險(xiǎn)增加，但可獲得更好的功能預(yù)后且不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。
三、MIS溶栓指南與共識(shí)推薦
2012年發(fā)表的中國(guó)缺血性卒中靜脈溶栓專家共識(shí)提到，應(yīng)重視對(duì)該類MIS患者的評(píng)估和關(guān)注，以篩查可能從溶栓中獲益的患者，要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。2013年美國(guó)AHA/ASA早期指南中明確推薦：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的MIS患者可以使用靜脈溶栓治療，但要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)期獲益（IIb類，C級(jí)）。這些均需進(jìn)一步深入研究。
2016年發(fā)表的美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中rt-PA溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥科學(xué)聲明中對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)的解讀。對(duì)于癥狀輕且為非致殘性癥狀的患者，若發(fā)病時(shí)間在3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，可考慮靜脈阿替普酶治療；對(duì)于輕癥但可能致殘的卒中患者，由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），治療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（IIb推薦，C級(jí)證據(jù)）。2017年中國(guó)學(xué)者撰寫的溶栓科學(xué)聲明也給予了相同證據(jù)級(jí)別的推薦。
四、MIS的未來(lái)研究方向
由于對(duì)MIS的溶栓治療存有爭(zhēng)議，因此真實(shí)的臨床實(shí)踐中出現(xiàn)多種治療策略：1. 低劑量溶栓；2. 抗血小板治療：不同藥物（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替羅非班）、不同劑量、單雙抗；3. 抗凝治療：肝素、低分子肝素、阿加曲班、華法林及新型口服抗凝劑等。這些治療策略目前均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此更需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT研究來(lái)回答這些問(wèn)題。
縱觀上述共識(shí)、指南及對(duì)指南解讀的科學(xué)聲明，均提到要權(quán)衡MIS患者溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)是否致殘的預(yù)后判斷，這些恰恰是臨床醫(yī)師最難把握的部分，因此，如何利用預(yù)測(cè)模型或影像評(píng)估手段來(lái)指導(dǎo)我們的臨床決策是未來(lái)重要的研究方向。
聯(lián)系客服
