內(nèi)容概要：世界范圍內(nèi)肥胖和糖尿病已經(jīng)非常流行。美國(guó)現(xiàn)有大約2410萬(wàn)糖尿病患者，并以每年150萬(wàn)的速度遞增。其中大約25%的患者并不知曉自己已經(jīng)患有糖尿病。另有5千7百萬(wàn)“糖尿病前期”的患者，即IFG或IGT，其中一部分已經(jīng)患有糖尿病微血管并發(fā)癥。全世界“糖尿病前期”的人口大約有三億一千四百萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2025年將增加到四億一千八百萬(wàn)。由于糖尿病的發(fā)病率和患病率迅速增加，糖尿病相關(guān)的疾病和死亡已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。全社會(huì)為糖尿病的花費(fèi)巨大：美國(guó)每年為其支出1740億，其中116億直接來(lái)自糖尿病、糖尿病并發(fā)癥和一般的治療護(hù)理，58億間接來(lái)自糖尿病相關(guān)疾病、殘疾和早產(chǎn)兒死亡。2009年AACE糖尿病前期指南對(duì)糖尿病各個(gè)時(shí)期的管理及血糖控制進(jìn)行了進(jìn)一步的規(guī)定.
AACE 美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)
ACE 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院
CVD 心血管疾病
IFG 空腹血糖受損
IGT 葡萄糖耐量異常
NCEP 美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃
QALY 質(zhì)量校正壽命年
簡(jiǎn)介
世界范圍內(nèi)肥胖和糖尿病已經(jīng)非常流行。美國(guó)現(xiàn)有大約2410萬(wàn)萬(wàn)糖尿病患者，并以每年150萬(wàn)的速度遞增。其中大約25%的患者并不知曉自己已經(jīng)患有糖尿病。另有五千七百萬(wàn)“糖尿病前期”的患者，即IFG或IGT，其中一部分已經(jīng)患有糖尿病微血管并發(fā)癥。全世界“糖尿病前期”的人口大約有三億一千四百萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2025年將增加到四億一千八百萬(wàn)。由于糖尿病的發(fā)病率和患病率迅速增加，糖尿病相關(guān)的疾病和死亡已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。全社會(huì)為糖尿病的花費(fèi)巨大：美國(guó)每年為其支出1740億，其中116億直接來(lái)自糖尿病、糖尿病并發(fā)癥和一般的治療護(hù)理，58億間接來(lái)自糖尿病相關(guān)疾病、殘疾和早產(chǎn)兒死亡。
糖尿病前期使個(gè)體糖尿病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了3到10倍，某些種族的危險(xiǎn)性更高。到達(dá)糖尿病階段則容易發(fā)生多種并發(fā)癥，包括心血管疾?。ㄐ呐K病、中風(fēng)、外周血管病）和微血管疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿）。大部分糖尿病患者最終死于心血管疾病。
流行病學(xué)研究顯示并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始于從正常糖耐量到糖尿病的早期階段。因此早期診斷、治療“糖尿病前期”將會(huì)減少或延緩糖尿病、心血管病和微血管病的進(jìn)展。
盡管已經(jīng)明確糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥開(kāi)始于“糖尿病前期”，但對(duì)于此類患者的診斷和治療目前尚無(wú)指南可循。美國(guó)食品藥品監(jiān)督局（FDA）也沒(méi)有批準(zhǔn)任何治療空腹血糖受損或糖耐量異常的藥物。多數(shù)保險(xiǎn)公司拒絕為生活方式預(yù)防糖尿病買單。醫(yī)藥界對(duì)于糖尿病前期的處理意見(jiàn)也不統(tǒng)一。盡管其中很多人已經(jīng)患有糖尿病并發(fā)癥，但對(duì)于血糖、體重、血壓和血脂等危險(xiǎn)因素尚未規(guī)定明確的治療目標(biāo)。
很明顯高血糖及其并發(fā)癥開(kāi)始于糖尿病診斷之前。針對(duì)這些治療難題，專家們需要回答很多問(wèn)題，比如：“糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)從何時(shí)開(kāi)始？”、“如何才能預(yù)防糖尿病的發(fā)生？”、“怎么才能減少糖尿病的血管并發(fā)癥？”、“政府和社會(huì)如何高危人群預(yù)防糖尿病買單？＂
美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院預(yù)防糖尿病行動(dòng)小組在美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院的召集和贊助下成立。小組總結(jié)了6個(gè)問(wèn)題，在為期2天的時(shí)間內(nèi)來(lái)自世界各地的23位專家共同回顧了這一領(lǐng)域現(xiàn)有的研究成果，協(xié)助小組制定了本共識(shí)。
在會(huì)議上專家們就以下話題進(jìn)行了討論：糖尿病前期的現(xiàn)狀、相關(guān)并發(fā)癥的情況、進(jìn)展為糖尿病的患者的情況、現(xiàn)有的干預(yù)性臨床試驗(yàn)、早期干預(yù)的經(jīng)濟(jì)效益以及未來(lái)的研究方向。
本建議主要來(lái)自對(duì)科學(xué)證據(jù)的分析，僅在必要時(shí)引用專家的意見(jiàn)。
本建議主要面向普通醫(yī)務(wù)人員特別是全科醫(yī)師 、保健機(jī)構(gòu)和健康教育者。因?yàn)樗麄兲幱谔悄虿∏捌诜乐蔚淖钋熬€。同時(shí)我們也向國(guó)家和地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人、各級(jí)政府呼吁遏制肥胖和糖尿病的流行，加強(qiáng)對(duì)這一領(lǐng)域的研究。
美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)隨時(shí)愿意協(xié)助醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)公眾理解并貫徹這一建議。
問(wèn)題一：如何區(qū)分正常血糖、糖尿病前期和糖尿病？它們各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
目前糖尿病前期是指患者存在IFG（空腹血糖5.6-6.9mmol/L）、IGT（餐后2小時(shí)血糖7.8-11mmol/L）或兩者兼具。
事實(shí)上血糖是一個(gè)連續(xù)型變量，所謂的正常血糖（空腹血糖<5.6 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<7.8 mmol/L）和高血糖（空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L）是人為劃分的結(jié)果。IGT發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)要高于IFG。
目前糖尿病的診斷單純依賴導(dǎo)致器官損害（特別是視網(wǎng)膜）的血糖水平。診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。然而，大規(guī)模的人群研究顯示正常血糖水平顯著的低于糖尿病的診斷閾值。正?？崭寡堑母呦抟话阏J(rèn)為是5.5 mmol/L，最近發(fā)現(xiàn)在低于此值時(shí)也可以發(fā)生代謝和血管異常。同樣，餐后2小時(shí)血糖的正常上限是7.8 mmol/L。這種處于正常血糖和糖尿病之間的異常狀態(tài)，可能預(yù)示著糖尿病、心血管疾病和微血管疾病的發(fā)生。因此，空腹5.6-7.8 mmol/L，餐后7.8-11. 0mmol/L之間的血糖目前理解為“糖尿病前期”，在此階段已經(jīng)出現(xiàn)了某種程度的微血管和大血管病變。
糖尿病前期提示內(nèi)在的發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。糖耐量異常向糖尿病轉(zhuǎn)化大約是每人年6-10%。既有IGT又有IFG則6年累計(jì)糖尿病發(fā)生率可以高達(dá)65%（與基線時(shí)約5%的正常血糖者相比）。約有半數(shù)的糖耐量異常者符合美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃所定義的代謝綜合征。
無(wú)數(shù)研究已經(jīng)顯示心血管疾病和血糖的風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于診斷糖尿病的閾值，甚至低于IFG和IGT的血糖水平。另外流行病學(xué)研究比如AusDia(澳大利亞糖尿病、肥胖和生活方式研究)、Framinghan研究和干預(yù)研究如STOP-NIDDM（預(yù)防2型糖尿病研究）、DREAM（羅格列酮和雷米普利預(yù)防2型糖尿?。╋@示糖尿病前期心血管的風(fēng)險(xiǎn)約是正常人的兩倍。護(hù)士健康研究顯示進(jìn)展為糖尿病者在隨訪期間其心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)約是正常人的3倍。
IFG向糖尿病轉(zhuǎn)化又將增加心血管事件發(fā)病率約2倍。同樣，DECODE研究顯示餐后2小時(shí)血糖升高而空腹血糖正常者其冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。NECP定義了“多重心血管危險(xiǎn)因素綜合征”或稱“代謝綜合征”用來(lái)描述這樣一些糖尿病或心血管疾病高危的人群。Framinghan后代研究顯示代謝綜合征患者發(fā)生冠心病和糖尿病的年齡調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比分別是2.54、6.92（男性）和1.5、6.5（女性）。因此IFG、IGT和代謝綜合征可能各自代表了一部分心血管高危的人群。比如在San Antonio 心臟研究中，IGT增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)約5倍，代謝綜合征也是如此。同時(shí)患有IGT和代謝綜合征者其發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高于其中之一。在胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化研究，Haffner（未發(fā)表結(jié)果2008）發(fā)現(xiàn)IFG 、ＩＧＴ和代謝綜合征患者向糖尿病的轉(zhuǎn)化率為每人年８％－１０％，如果三者兼具，則轉(zhuǎn)化率大大超過(guò)10%。
既往糖尿病前期概念多用來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，包括有多囊卵巢綜合征和妊娠糖尿病病史的婦女、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者。心血管病患者中糖尿病前期的患病率也較高?，F(xiàn)在青少年2型糖尿病越來(lái)越普遍，但10歲以下的還比較少。
專家委員會(huì)建議對(duì)于糖尿病高危人群實(shí)施篩查，危險(xiǎn)因素包括：
糖尿病家族史
心血管疾病
超重或肥胖
靜坐的生活方式
非白人后裔
既往診斷IFG、IGT或者代謝綜合征
高血壓
甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低或兩者兼具
妊娠糖尿病史
生產(chǎn)超過(guò)4kg胎兒的婦女
多囊卵巢綜合征
服用抗精神分裂癥和躁狂抑郁綜合征的藥物
糖尿病前期的診斷依據(jù)以下三點(diǎn)：1）IFG：空腹血糖在5.6-6.9 mmol/L之間。空腹是指過(guò)夜禁食至少8小時(shí)。無(wú)劇烈活動(dòng)、飲咖啡及其他可以影響碳水化合物代謝的因素。2）IGT：過(guò)夜禁食，第二天早上空腹進(jìn)食75g 葡萄糖后2小時(shí)血糖在7.8-11.0 mmol/L之間?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)前要保證正常碳水化合物的攝入，實(shí)驗(yàn)中不能劇烈活動(dòng)不能抽煙。為診斷IGT，只抽2小時(shí)血糖即足夠。歐洲心臟病調(diào)查顯示了檢測(cè)2小時(shí)血糖的益處，即通過(guò)檢測(cè)2小時(shí)血糖發(fā)現(xiàn)的糖代謝異?；颊弑葐渭儥z測(cè)空腹血糖者要多。IFG的患者進(jìn)行2小時(shí)葡萄糖耐量試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)未診斷的糖尿病，了解其心血管風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)NCEP標(biāo)準(zhǔn)診斷的代謝綜合征可以看做糖尿病前期的等危癥，它對(duì)糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于IFG。5條標(biāo)準(zhǔn)中符合3條即可以診斷代謝綜合征，最近研究顯示可能符合2條也可以診斷。
綜上可見(jiàn)，糖尿病前期可能是一組病因各不相同的疾病狀態(tài)。此種狀態(tài)會(huì)增加糖尿病甚至心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。代謝綜合征、IFG、IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率各不相同，受到初始血糖水平、種族和遺傳、環(huán)境因素的影響。血糖水平越高，向糖尿病及糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)越大。
問(wèn)題二不治療糖尿病前期會(huì)有何種風(fēng)險(xiǎn)？
為了澄清這一問(wèn)題，需要兩個(gè)方面的資料：1）糖尿病前期人群的觀察性研究。2）對(duì)比治療與不治療效果的干預(yù)性研究。
大部分糖尿病并發(fā)癥（即使不是所有）都隨著血糖的惡化而惡化。入選超過(guò)22000患者的DECODE研究顯示在5.3-11.1mmol/L間的2小時(shí)血糖和全因死亡率呈線性相關(guān)。超過(guò)11.1mmol/L死亡率危險(xiǎn)比加倍，接近糖尿病患者的水平。芬蘭10年隨訪研究對(duì)比了基線時(shí)正常和IGT患者、IGT中進(jìn)展和不進(jìn)展為糖尿病的患者，發(fā)現(xiàn)不進(jìn)展為糖尿病的患者其心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了130%，而進(jìn)展為糖尿病的患者其心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)只增加了70%.。檀香山心臟研究隨訪了23年，發(fā)現(xiàn)負(fù)荷后高血糖和猝死有關(guān)。
干預(yù)研究方面有糖尿病預(yù)防研究（DPP），發(fā)現(xiàn)IGT患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率為7.9%，在今后轉(zhuǎn)化為糖尿病的IGT患者中為12.6%。另外，在未加干預(yù)的IGT組，高血壓的患病率從29%增加到38%，血脂紊亂從6%增加到16%，心血管事件大約增加了50%（4年相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約0.47）。IGT還與自主神經(jīng)功能異常有關(guān)。
最近的研究顯示IFG者視網(wǎng)膜病變的患病率約為9-16%，高于DPP中所報(bào)道的7.9-12.6%。血糖水平在前10%的者視網(wǎng)膜病變的患病率顯著增高。在STOP-NIDDM研究中，發(fā)現(xiàn)未加干預(yù)的安慰劑對(duì)照IGT者3年后高血壓（超過(guò)140 /90mmHg）累計(jì)增長(zhǎng)了16%。也已發(fā)現(xiàn)伴有IGT較不伴有IGT者的微量白蛋白尿增加的更多。自發(fā)性外周神經(jīng)病變患者中約40%存在IGT。
這些研究顯示發(fā)現(xiàn)IGT時(shí)，患者已經(jīng)處于危險(xiǎn)之中，若放任自流，其糖尿病及大血管微血管并發(fā)癥的發(fā)病率都將增加。
問(wèn)題三：糖尿病前期管理的目標(biāo)和方式應(yīng)如何？
糖尿病前期的管理包括針對(duì)血糖本身和心血管代謝危險(xiǎn)因素。首選的治療手段為強(qiáng)化生活方式干預(yù)，由于其非常安全，且降低血糖和心血管危險(xiǎn)因素的效果非常確切。
然而，在糖尿病前期仍不斷進(jìn)展時(shí)，可能需要針對(duì)血糖和心血管危險(xiǎn)因素的藥物治療。在2型糖尿病患者中嚴(yán)格控制所有心血管和微血管的危險(xiǎn)因素，比如血壓、血脂、血糖、抗凝（阿司匹林）和戒煙已經(jīng)被證明是非常有益處的。由于糖尿病前期的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，因此我們建議糖尿病前期患者和糖尿病患者的血糖和血脂控制目標(biāo)一致。這些措施，可以在生活方式干預(yù)之后或者同時(shí)進(jìn)行，能夠獨(dú)立于血糖和微血管并發(fā)癥的改善而減低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
我們的依據(jù)是在糖尿病患者中控制血糖并不能改善心血管并發(fā)癥。在血糖升高之后的治療效果不佳提示在糖尿病前期就應(yīng)該開(kāi)始干預(yù)，同時(shí)不能只關(guān)注血糖。對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防要“兩條腿走路”：控制血糖以減少糖尿病和微血管并發(fā)癥；控制心血管危險(xiǎn)因素以減少心血管事件的發(fā)生。
生活方式
生活方式干預(yù)是治療的基礎(chǔ)。應(yīng)該用于每一個(gè)病人，并在每次診治中加以強(qiáng)化。生活方式干預(yù)可以有效地延緩或預(yù)防糖尿病及微血管和大血管病變的發(fā)生。更重要的是，它可以減少糖尿病的危險(xiǎn)因素和代謝綜合征的組分，比如肥胖、高血壓、高血脂和高血糖。
根據(jù)DPP的研究結(jié)果，糖尿病前期的患者應(yīng)該一直保持體重較原先減輕5-10%。即使輕度的體重減輕也可以帶來(lái)脂肪重量、血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯的顯著下降。這些下降可以帶來(lái)顯著的長(zhǎng)期益處，如果能夠一直保持則效果更佳。芬蘭糖尿病預(yù)防研究長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，即使在試驗(yàn)已經(jīng)結(jié)束后，對(duì)高危人群的生活方式干預(yù)仍然可以持久的改善生活習(xí)慣和糖尿病的發(fā)生率。我們推薦患者進(jìn)行中到重度的體力活動(dòng)，每天30-60分鐘，每周五天。飲食方面建議限制熱量甚至碳水化合物的攝入的攝入、增加纖維素的攝取。針對(duì)高血壓的飲食建議包括限鹽、限酒。生活方式干預(yù)不限年齡，但實(shí)施細(xì)則可根據(jù)情況具體調(diào)整。
健康的生活方式常常難以堅(jiān)持，以下措施可有助于成功：患者的自我監(jiān)測(cè)、制定循序漸進(jìn)的目標(biāo)、外界的不斷激勵(lì)、認(rèn)知學(xué)手段、社會(huì)支持以及不斷強(qiáng)化。臨床醫(yī)師應(yīng)該將保持體重降低作為長(zhǎng)期的治療目標(biāo)。
藥物減肥
某些情況下也可以考慮藥物減肥。有證據(jù)顯示奧利司它可以減少糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化。西布曲明和奧利司他在降低體重、血脂和血糖方面和相近，但須注意在某些病人可以導(dǎo)致血壓升高。大麻素受體拮抗劑也可以減重、降血糖，但存在導(dǎo)致焦慮和抑郁的副作用，尚未在美國(guó)批準(zhǔn)上市。
胃減容手術(shù)可以有效地減少病態(tài)肥胖（體重指數(shù)大于40kg/m2）患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)以及其他心血管危險(xiǎn)因素。但專家委員會(huì)并不建議普通糖尿病前期患者行此手術(shù)。
藥物治療糖尿病前期
血糖
目前，美國(guó)FDA沒(méi)有批準(zhǔn)任何一個(gè)用于成年和未成年人糖尿病預(yù)防的藥物。因此在考慮糖尿病前期的治療時(shí)須明確所有的藥物都在適應(yīng)癥之外，要仔細(xì)的衡量個(gè)體的收益和風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療只適用于高危而不是低危的病人，除非有證據(jù)顯示經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)后血糖仍不斷惡化。給高?；颊唛_(kāi)具藥物處方前，要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)以及收益的評(píng)估。
針對(duì)血糖的治療目標(biāo)是維持正常血糖，避免向糖尿病進(jìn)展以及微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。在高危患者，可以考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用藥物。這些高危的患者包括：1）IFG、IGT和代謝綜合征，三者有其二。2）血糖不斷升高、心血管疾病、非酒精性肝病、妊娠糖尿病史或多囊卵巢綜合征。
隨機(jī)對(duì)照的干預(yù)研究已經(jīng)明確二甲雙胍和阿卡波糖可以減少糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化。盡管比強(qiáng)化生活方式干預(yù)的效果要差，但是安全性甚高。另外，STOP-NIDDM還顯示阿卡波糖可以預(yù)防某些心血管事件的發(fā)生。
噻唑烷二酮類藥物減少糖尿病轉(zhuǎn)化的證據(jù)則更多，比如DREAM、DPP、ACT-NOW（尚未發(fā)表，2008）。由于在低危病人中長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物的安全性尚未確定，因此應(yīng)該僅限于在高?；颊呋蚱渌委熓侄螣o(wú)效的人群中使用。
腸促胰島素將來(lái)可能用于糖尿病的預(yù)防，因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)它們可以保護(hù)或改善β細(xì)胞的質(zhì)和量，臨床試驗(yàn)顯示對(duì)胰島素的分泌和β細(xì)胞的功能有一定的益處。鑒于β細(xì)胞功能異常是糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化的驅(qū)動(dòng)力，因此具有保護(hù)β細(xì)胞功能作用的腸促胰島素和噻唑烷二酮類藥物理論上都具有預(yù)防糖尿病的作用。所以目前需要進(jìn)行GLP-1（胰高血糖素樣多肽1激動(dòng)劑）和DPPⅣ抑制劑長(zhǎng)期預(yù)防糖尿病的有效性和安全性的臨床研究。
血脂
專家委員會(huì)認(rèn)為糖尿病前期人群的血脂控制目標(biāo)應(yīng)該和糖尿病人群一致。盡管這方面的資料有限，但無(wú)可質(zhì)疑降脂和降壓治療一樣非常安全。當(dāng)然，這方面還需要長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)。建議使用他汀類藥物達(dá)到LDL-c低于100mg/dl（2.56mmol/L）的目標(biāo)，另外還可以選用非諾貝特、膽酸螯合劑、盡量使非HDL-c低于130 mg/dl（3.367 mmol/L）和/或載脂蛋白B小于90 mg/dl（0.9g/L）。膽酸螯合劑在糖尿病前期治療中可能起到獨(dú)特的作用，其中一種藥物，考來(lái)維侖，具有降低血糖的作用，針對(duì)糖尿病的心血管疾病的危險(xiǎn)因素，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于糖尿病的治療。煙酸對(duì)血脂有很好的益處，但是需要注意其對(duì)血糖的負(fù)面影響，在糖尿病前期人群的安全性尚待研究。
血壓
目前在糖尿病前期中的研究非常有限，但是專家委員會(huì)建議糖尿病前期患者的血壓控制目標(biāo)和糖尿病患者一致：即收縮壓小于140mmHg，舒張壓小于80mmHg。一線用藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑，鈣離子拮抗劑可以作為二線用藥。利尿劑和β受體阻滯劑可能對(duì)血糖有不利的影響，應(yīng)小心應(yīng)用?？刂蒲獕河兄跍p少糖尿病的血管并發(fā)癥。
抗血小板治療
建議所有的糖尿病前期患者服用阿司匹林，除非有胃腸道、顱內(nèi)出血的傾向。
兒童和青少年治療的建議
兒童和青少年糖尿病的高危人群需要采用多種方法延緩向糖尿病的進(jìn)展。年輕患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)主要采取生活方式干預(yù)，可以降低血糖和心血管風(fēng)險(xiǎn)。目前針對(duì)兒童糖尿病前期的干預(yù)性研究非常少。由于熱量攝入過(guò)多和運(yùn)動(dòng)減少，這一人群糖尿病和肥胖的發(fā)生率呈平行上升。因此，降低體重、增加運(yùn)動(dòng)在這一人群中同樣重要。健康的生活方式需要家庭、學(xué)校和個(gè)人的共同配合。正在生長(zhǎng)中的兒童，減肥需要非常謹(jǐn)慎，目標(biāo)體重要與身高適合，目標(biāo)體重指數(shù)要與年齡性別適合。兒童高血壓和高血脂治療指南已經(jīng)發(fā)布。
問(wèn)題四：如何對(duì)糖尿病前期進(jìn)行監(jiān)測(cè)？血糖監(jiān)測(cè)以外選用何種指標(biāo)
如何監(jiān)測(cè)糖尿病前期取決于個(gè)體危險(xiǎn)性的高低，對(duì)于血糖、血脂、血壓異?；蛴屑易迨返母呶；颊弋?dāng)然要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。定期檢測(cè)空腹血糖和糖化血紅蛋白可以了解血糖是否繼續(xù)惡化，對(duì)于空腹血糖不高而懷疑血糖惡化者，可以進(jìn)行糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖檢測(cè)。糖尿病前期患者還要至少每年檢測(cè)一次微量白蛋白尿、血脂和血壓。更高危的患者（IGT、IFG和代謝綜合征存在2個(gè)或以上）需要更加密切的監(jiān)測(cè)。
未來(lái)血清生物學(xué)標(biāo)志和遺傳標(biāo)志的發(fā)現(xiàn)將有利于更具針對(duì)性的干預(yù)，甚至?xí)绊懙綄?duì)高危患者的治療方法的選擇。
問(wèn)題五：社會(huì)能否負(fù)擔(dān)治療糖尿病前期的費(fèi)用，承擔(dān)不治療糖尿病前期的后果？
預(yù)防糖尿病是減少患者痛苦和社會(huì)開(kāi)支的重要一環(huán)。血管并發(fā)癥的住院治療占糖尿病治療費(fèi)用的50%以上。隨著病程的延長(zhǎng)治療費(fèi)用逐漸增加，其中大血管并發(fā)癥的費(fèi)用占主要部分。微血管并發(fā)癥也隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，糖尿病30年后約占累計(jì)糖尿病治療費(fèi)用的48%。糖尿病預(yù)防可以延緩疾病的發(fā)生、縮短病程和并發(fā)癥。因此花在糖尿病預(yù)防上的費(fèi)用可以由健康壽命的增加、并發(fā)癥和住院的減少而抵消。
在幾個(gè)干預(yù)性試驗(yàn)中已經(jīng)評(píng)估了糖尿病預(yù)防的費(fèi)用效益比，這些試驗(yàn)分別計(jì)算了干預(yù)和效果的費(fèi)用，效果以質(zhì)量校正壽命年（QALY，期望壽命和剩余壽命年質(zhì)量的乘積）表示。DPP研究為我們了解生活方式和二甲雙胍干預(yù)IGT的費(fèi)用效益提供了豐富的資料。費(fèi)用效益分析采用由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDCP）和三角國(guó)際研究機(jī)構(gòu)（Research Triangle Institute International）開(kāi)發(fā)的Markov生命質(zhì)量模型，追蹤病人從IGT一直到死亡，評(píng)價(jià)治療費(fèi)用和生活質(zhì)量。并假定從IGT到糖尿病有10年的進(jìn)展期，采用UKPDS的標(biāo)準(zhǔn)診斷血管病變。和安慰劑組相比，二甲雙胍可以將糖尿病的發(fā)病延緩3年，30年后糖尿病的累計(jì)發(fā)病率降低8%，而生活方式干預(yù)可以延緩糖尿病的發(fā)病11年，30年后糖尿病的累計(jì)發(fā)病率降低20%。和安慰劑組相比，生活方式干預(yù)花費(fèi)635美元可以凈增加QALY0.57，也即是每一QALY 花費(fèi)1124美元，約是降壓治療、冠脈搭橋治療、降脂治療的1-10%。另外一個(gè)研究采用Archimedes模型分析DPP研究的數(shù)據(jù)，根據(jù)Kaiser Permanent病人資料、流行病學(xué)觀察和臨床試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)局和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)生活方式提高每一QALY約花費(fèi)143000美元，這可能與預(yù)測(cè)方法不同有關(guān)(假定微血管并發(fā)癥的減少與糖化血紅蛋白持續(xù)小于7%有關(guān)，而不是如UKPDS研究中顯示的高于7%)。和不干預(yù)相比，后一篇文章的作者認(rèn)為高?；颊叩纳罘绞礁深A(yù)可以在30年間節(jié)省治療的花費(fèi)，但是前提是每年的治療費(fèi)用低于100美元和/或以集體培訓(xùn)的方式進(jìn)行。普通的個(gè)體給藥或者人群干預(yù)都是如此。
更多的費(fèi)用效益分析研究認(rèn)為生活方式可以節(jié)省每壽命年的治療花費(fèi)。更重要的是，已經(jīng)有將昂貴的DPP研究變?yōu)榈统杀镜纳鐓^(qū)干預(yù)方法，如果能夠達(dá)到相似的體重減輕效果，可以明顯的提高費(fèi)用效益比。因此社區(qū)需要加倍努力延緩或預(yù)防IGT向糖尿病的進(jìn)展?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示這些社區(qū)干預(yù)方法可以在高危患者中以低的費(fèi)用效益比預(yù)防糖尿病。
藥物預(yù)防糖尿病也進(jìn)行了類似的費(fèi)用效益分析。根據(jù)相對(duì)的費(fèi)用效益比，二甲雙胍大約是生活方式干預(yù)效果的三分之一。盡管如此，研究仍然顯示二甲雙胍和阿卡波糖對(duì)提高的每壽命年都是凈收益。藥物干預(yù)的費(fèi)用效益根據(jù)藥物的性質(zhì)不同（如效果、和非藥物治療相比的費(fèi)用、對(duì)生活質(zhì)量的影響、安全性）而不同。
因此很明顯目前預(yù)防糖尿病前期向糖尿病的進(jìn)展是低本而高效的。通過(guò)生活方式干預(yù)費(fèi)用的下降、集體培訓(xùn)或者網(wǎng)絡(luò)教育以及將來(lái)非專利藥物的生產(chǎn)可以降低糖尿病預(yù)防的費(fèi)用。
依據(jù)目前的科學(xué)成果，我們的衛(wèi)生體系和健康保健的提供者應(yīng)該責(zé)無(wú)旁貸的推廣生活方式干預(yù)糖尿病。由于衛(wèi)生體制的資源配置問(wèn)題，美國(guó)很多醫(yī)師無(wú)法組建多學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從而向患者推廣生活方式干預(yù)。僅僅強(qiáng)調(diào)對(duì)癥處理的衛(wèi)生體系對(duì)糖尿病及高危患者疾病的預(yù)防將永遠(yuǎn)束手無(wú)策。只有將醫(yī)療衛(wèi)生的酬勞進(jìn)行重新分配，獎(jiǎng)勵(lì)糖尿病預(yù)防才能夠應(yīng)對(duì)糖尿病的挑戰(zhàn)。另外，患者的健康需要倡導(dǎo)良好生活方式的社區(qū)、市民以及政府的共同合作。
問(wèn)題六：未來(lái)需要進(jìn)行什么樣的研究來(lái)闡明糖尿病前期階段的診斷與治療問(wèn)題？
目前糖尿病前期也就是IFG和IGT 的診斷完全依賴于血糖水平。科學(xué)界和本次會(huì)議都在討論診斷切點(diǎn)的合理性。高血糖的風(fēng)險(xiǎn)為連續(xù)性，這兩種切點(diǎn)都是人為定義的，使用更低的血糖切點(diǎn)來(lái)發(fā)現(xiàn)糖尿病和同樣心血管并發(fā)癥高危的人群也具有合理性。但是經(jīng)過(guò)了認(rèn)真的討論之后，專家委員會(huì)認(rèn)為目前改變糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)還不充分。
糖尿病前期人群不外乎三種結(jié)局：1）1/ 3進(jìn)展為2型糖尿病。2）1/ 3維持在糖尿病前期。3）1/ 3回到正常血糖。我們建議未來(lái)進(jìn)行以下研究：
建議一：建議對(duì)既往的干預(yù)性研究進(jìn)行回顧分析，了解向糖尿病轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。
建議二：建議對(duì)進(jìn)展為CVD和未進(jìn)展為CVD者的代謝危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性比較，找出能夠預(yù)測(cè)糖尿病前期患者的心血管事件的特征。
建議三：由于目前沒(méi)有確定的證據(jù)顯示降低空腹或餐后血糖可以預(yù)防糖尿病前期人群的心血管事件。建議進(jìn)行這方面的臨床試驗(yàn)，嚴(yán)格控制所有心血管危險(xiǎn)因素并使用藥物降低血糖，試驗(yàn)的首要終點(diǎn)是主要心血管事件、微血管并發(fā)癥和死亡。
目前沒(méi)有一個(gè)批準(zhǔn)用于治療糖尿病前期的藥物。只是肯定了生活方式對(duì)于糖尿病的預(yù)防作用，比如DPP研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究和中國(guó)大慶研究。但沒(méi)有對(duì)比生活方式與藥物聯(lián)用與單用的效果。生活方式干預(yù)后仍有部分向糖尿病進(jìn)展，或許此時(shí)需要藥物治療，因此了解生活方式與藥物聯(lián)用的效果非常有用。
建議四：建議進(jìn)行前瞻性研究了解生活方式與藥物聯(lián)用是否能夠更好的預(yù)防糖尿病，同時(shí)要評(píng)價(jià)安全性和費(fèi)用效益比。
大多數(shù)糖尿病前期患者伴有發(fā)展成為糖尿病和心血管疾病的多重危險(xiǎn)因素。DPP研究結(jié)果顯示生活方式干預(yù)可以改善多重危險(xiǎn)因素比如血壓、血脂和肥胖。鑒別出心血管最高危的糖尿病前期患者非常重要。需要建立一個(gè)危險(xiǎn)性評(píng)估表，并附在臨床檢驗(yàn)申請(qǐng)單后。實(shí)驗(yàn)室可以據(jù)此為患者的危險(xiǎn)性分級(jí)，并建議做進(jìn)一步的檢查，比如葡萄糖耐量或其他心血管危險(xiǎn)因素。
為了研究更特異的保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的方法，我們建議進(jìn)行以下研究。
建議五：鼓勵(lì)研究非侵入性檢查β細(xì)胞的數(shù)量和更特異的檢查β細(xì)胞功能的方法。
建議六：鼓勵(lì)研究保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的新方法。
建議七：鼓勵(lì)鑒定出特異的遺傳標(biāo)志物，以期尋找更有針對(duì)性的治療靶點(diǎn)。
除了檢測(cè)空腹和餐后2小時(shí)血糖外，我們還建議使用代謝綜合征來(lái)分析糖尿病前期的人群，因?yàn)榇x綜合征患者（根據(jù)NCEPⅢ的定義）的糖尿病和心血管病的發(fā)病率高，當(dāng)代謝綜合征合并IFG或IGT時(shí)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更大。其原因是糖尿病前期存在許多血糖之外的其他危險(xiǎn)因素。但是使用代謝綜合征一詞作為診斷或預(yù)測(cè)的因素尚有困難，原因是：目前學(xué)術(shù)界存在多個(gè)代謝綜合征的定義；能夠預(yù)測(cè)糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素組合尚不清楚；目前的定義不一定適用于所有的種族。因此需要更多的研究來(lái)優(yōu)化心血管代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
建議八：尋找更多的診斷性試驗(yàn)來(lái)區(qū)分哪些會(huì)發(fā)展為糖尿病而哪些不會(huì)。
建議九：深入研究胰島素抵抗（肝臟或脂肪肝胰島素抵抗、線粒體功能障礙）在糖尿病前期轉(zhuǎn)化為糖尿病中的作用。
