胺碘酮(可達(dá)龍)絕對(duì)是個(gè)'萬人迷',好藥、安全,似乎既治不好病也治不死人。胺碘酮用法也很簡(jiǎn)單,先快:頭10分鐘給藥150mg(15mg/min);后慢:隨后6小時(shí)給藥360mg(1mg/min);維持:剩余18小時(shí)給藥540mg(0.5mg/min)。一日口服加靜脈總量不超過1200mg,大家用了都說好。
是這樣嗎?讓我們舉例看看胺碘酮怎樣惹上官司。
60歲女性病號(hào),既往風(fēng)心病史5年,反復(fù)心悸3日,乏力食欲差,下肢水腫入院,心電圖心房纖顫(毫無創(chuàng)意的病例),予以150mg胺碘酮加入20ml生理鹽水中緩慢靜推,然后300mg加入生理鹽水50ml微量泵5ml/h泵入維持6小時(shí)后改2.5ml/h。
病人用了胺碘酮死了,惹官司了,錯(cuò)在哪里?我們來一起找茬。
胺碘酮既是復(fù)律藥物,也是維持心率的藥物,那么房顫超過48h,可以直接復(fù)律嗎?病人復(fù)律了,但是腦栓塞了,死了。
房顫是一種常見的心律紊亂,絕大多數(shù)發(fā)生于有心臟病的患者,如風(fēng)心病、冠心病和高血壓病等.慢性心房顫動(dòng)時(shí),房?jī)?nèi)常形成附壁血栓,血栓脫落可引起動(dòng)脈栓塞.房顫是血栓栓塞事件發(fā)生的主要原因之一,此種病例75%患者并發(fā)腦血管意外。
胺碘酮可以加在生理鹽水里面嗎?不可以!可達(dá)龍(鹽酸胺碘酮注射液),要求用5%葡萄糖溶液配制(等滲),禁用生理鹽水配制。
首先,胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代物,一般來說碘取代物不穩(wěn)定,容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì).偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解.。
其次,由于NaCl溶液中的氯離子取代苯環(huán)上的碘,而產(chǎn)生沉淀.如果用生理鹽水配制可以看到沉淀物生成,當(dāng)靜脈注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果,故臨床使用胺碘酮注射液時(shí)應(yīng)使用5%葡萄糖配制。
病人用藥后,電解質(zhì)檢查結(jié)果出來了,低鉀血癥,誘發(fā)室顫了。
使用胺碘酮必須預(yù)防低血鉀的發(fā)生(并糾正低血鉀):應(yīng)當(dāng)對(duì)QT間期進(jìn)行監(jiān)測(cè),如果出現(xiàn)'尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速',不得使用抗心律失常藥物(應(yīng)給予心室起博,可靜脈給予鎂劑)。
看原先心電圖QTC明顯延長(zhǎng),誘發(fā)室顫了。
胺碘酮有致心律失常作用,且有時(shí)致命.致心律失常作用與藥物無效可能表現(xiàn)為加重的心臟病情之間的區(qū)分很重要,但又非常困難.有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)胺碘酮血藥濃度.胺碘酮有效血藥濃度為1~2.5μg/ml,中毒血藥濃度1.8~3.7μg/ml以上。
胺碘酮致心律失常作用的報(bào)道較其他抗心律失常藥物更為罕見,且通常發(fā)生在藥物相互作用和/或電解質(zhì)紊亂的情況下。
死法5:
看原先心電圖預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng),預(yù)激并房顫起碼不宜使用,指南上推薦的是普魯卡因胺。
如果診斷快室率房顫并預(yù)激綜合征確切,建議做射頻消融手術(shù),這是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù),不用開刀,成功率在95%左右.藥物效果不好,并且存在風(fēng)險(xiǎn)較大。
本來就心衰,一用心衰加重。
靜脈注射禁用于低血壓、嚴(yán)重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭(可能導(dǎo)致病情惡化)。
本來血壓就低,用完休克了。
建議病人去做射頻,可是病人做失敗了,原因是用了胺碘酮,藥物還沒代謝完全,不宜做射頻,手術(shù)變得不順利,病人死在臺(tái)上,家屬回頭找你。
再補(bǔ)充幾種潛在糾紛危險(xiǎn):
死法9:
甲亢病人,如果此人甲亢,并發(fā)房顫,注意胺碘酮可能會(huì)引起甲亢危象。
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),可發(fā)生在停藥后,除突眼征以外可出現(xiàn)典型的甲亢征象,也可出現(xiàn)新的心律失常.發(fā)病率約2%,停藥數(shù)周至數(shù)月可完全消失,少數(shù)需用抗甲狀腺藥、普萘洛爾或腎上腺皮質(zhì)激素治療。
肝功異常病人,肝衰竭死了。
建議在治療開始時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝功能(轉(zhuǎn)氨酶),并在治療期間定期監(jiān)測(cè).開始靜脈給予胺碘酮的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)急性肝損害(包括重度肝細(xì)胞損傷或肝衰竭,有時(shí)為致死性)及慢性肝損害.因此,當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍時(shí),應(yīng)減少胺碘酮的劑量或停止給藥。
死法11:
正在口服地高辛,未減量,易引起地高辛中毒。
胺碘酮可增加血清地高辛濃度,亦可能增高其它洋地黃制劑的濃度達(dá)中毒水平,當(dāng)開始用本品時(shí)洋地黃類藥應(yīng)停藥或減少50%,如合用應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)其血清中藥濃度.本品有加強(qiáng)洋地黃類藥對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的抑制作用。
死法12:
正在使用辛伐他汀,未減量,易引起肌溶解。
通過CYP3A4代謝的他汀類藥物如辛伐他汀,阿伐他汀和洛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合用藥時(shí)肌肉毒性風(fēng)險(xiǎn)增加。
死法13:
正在使用華法林,未減量,易引起腦出血。
胺碘酮使血液中抗凝藥的濃度升高引起抗凝作用和出血危險(xiǎn)的增加.要頻繁地控制凝血酶原水平并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR).在胺碘酮治療時(shí)和治療結(jié)束后,要調(diào)整口服抗凝藥的劑量。
心動(dòng)過緩,竇性停搏,心臟驟停。
胺碘酮禁用于:竇性心動(dòng)過緩和竇房傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)疾病或高度房室傳導(dǎo)障礙,未安置人工起搏器的患者。
死法15:
成人急性呼吸窘迫綜合征。
靜脈給予胺碘酮時(shí),有非常罕見的間質(zhì)性肺炎病例的報(bào)道.臨床表現(xiàn)有氣短、干咳及胸痛等,限制性肺功能改變、血沉增快及血液白細(xì)胞增高,嚴(yán)重者可致死.需停藥并用腎上腺皮質(zhì)激素治療。
嚴(yán)重外周靜脈炎。
靜脈用藥時(shí)局部刺激產(chǎn)生靜脈炎.胺碘酮應(yīng)盡量通過中心靜脈途徑給藥。
所以這世界上本就沒有安全的藥,又回到前面我們知道的越多,犯錯(cuò)誤的幾率就越少。
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