主任虐我千百遍，我待主任如初戀。這個欄目就是通過病例跟大家一起學習：主任喊你查房時，都是怎么接招的......（文末有彩蛋?。?/span>
作者丨武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 徐乃佳
來源丨醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道
主任口中，永遠有十萬個為什么。在當住院醫(yī)師時，每次主任查房，都是最緊張的時刻，因為主任喜歡在查房時提問。
初出茅廬的我，給出一個滿分回答是很難的事情，有時甚至大腦空白，不知所措。這些問題，你有沒有在主任查房時碰到過呢？
女性患者，2型糖尿病5年，腎功能正常，長期服用二甲雙胍、瑞格列奈控糖，因疑為冠心病擬行冠脈造影檢查。
問：二甲雙胍如何停用？停用后如何繼續(xù)使用？
答：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導下停用48～72h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。
而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。
男性患者，32歲，1年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，伴有“三多一少”癥狀。
空腹血糖8～9mmol/L，餐后2h血糖約12mmol/L左右，糖化血紅蛋白8.5%，OGTT提示糖尿病，胰島素釋放試驗提示胰島素釋放曲線低平，給予格列美脲、二甲雙胍口服至今，平素血糖控制尚可，但近1月來患者血糖控制差，空腹及餐后血糖在10～18mmol/L，體重減輕，飲食控制及運動治療如常，空腹、餐后C肽水平下降明顯。
問：該患者為何種糖尿病可能性大？還要做何檢查？
答：患者糖尿病病程較短，胰島功能衰竭迅速，血糖控制由好轉(zhuǎn)差，不符合2型糖尿病病程進展，也不具備依賴胰島素治療的經(jīng)典1型糖尿病的特點，在無依據(jù)診斷其它特殊類型糖尿病時，具備成人遲發(fā)型自身免疫型糖尿?。↙ADA）的兩個診斷要點：
一是發(fā)病年齡＞18歲；
二是診斷糖尿病后至少半年未依賴胰島素治療。
若具備第三個診斷條件——胰島自身抗體陽性，尤其是谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陽性，可考慮LADA。需進一步檢查胰島相關(guān)抗體。
后續(xù)：檢查GADA陽性，考慮糖尿病診斷為LADA。
某孕婦，29歲，孕23周，空腹血漿葡萄糖8.0 mmol/L，進行口服75g葡萄糖耐量試驗，服糖后1小時血糖12.5 mmol/L，2小時血糖11.6 mmol/L。追問病史，患者第一次產(chǎn)檢時（孕12周）空腹血糖6.7 mmol/L，當?shù)蒯t(yī)生囑飲食等生活方式控制，未進一步檢查。
問：該患者是否可以診斷為妊娠糖尿??？
答：在妊娠24～28周以及28周后行75gOGTT，服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠糖尿病。
而2014年中國妊娠合并糖尿病診治指南指出，如妊娠期的空腹血漿葡萄糖＞7.0mmol/L，或75gOGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)診斷為孕前糖尿病。所以患者診斷為孕前糖尿病，也就是孕前已經(jīng)患有糖尿病。
這也提醒我們，孕前未檢查血糖的患者，產(chǎn)前首診發(fā)現(xiàn)血糖高，應(yīng)該注意排查孕前糖尿病。
問：孕前糖尿病和妊娠糖尿病的血糖控制目標一樣嗎？
答：在我國，妊娠糖尿病患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L，餐后1h血糖≤7.8 mmol/L；夜間血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期HbA1c宜<>
孕前糖尿病患者則不同，妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后2h血糖5.6～7.1mmol/L，HbA1c<>
無論何種控制目標，前提是防止低血糖。
（本文為“醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并注明作者來源）
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