醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是指通過制備醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，校正多種危險(xiǎn)因素，選擇健康的膳食，進(jìn)行客觀的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)診斷、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、全面的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)來營(yíng)養(yǎng)治療和咨詢。以便達(dá)到控制患者體重、血脂、血壓、血糖的目的。
膳食、營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)研究證據(jù)
目前已經(jīng)證實(shí)對(duì)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素有效的膳食以及營(yíng)養(yǎng)成分有亞油酸、魚和魚油（EPA和DHA)、蔬菜和水果( 包括漿果)、鉀、少量適量酒精( 對(duì)冠心病)、植物甾醇；證實(shí)會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)的膳食以及營(yíng)養(yǎng)因素有飽和脂肪酸(肉豆蔻酸和棕櫚酸)、反式脂肪酸、高鈉攝入、大量飲酒( 會(huì)增加中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn))、超重和肥胖；維生素E補(bǔ)充劑被認(rèn)為沒有相關(guān)性。另外，大量的研究表明α-亞麻酸、油酸、膳食纖維、全粒谷物、無鹽堅(jiān)果、葉酸、大豆制品、類黃酮對(duì)降低風(fēng)險(xiǎn)可能存有效果；而膳食膽固醇、未過濾的熟咖啡、富含月桂酸的脂肪、β-胡蘿素補(bǔ)充劑可能會(huì)導(dǎo)致罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)提高?，F(xiàn)階段對(duì)鈣、鎂、維生素C、維生素D、碳水化合物及鐵的研究尚證據(jù)不足。
脂肪需占膳食總能量的15～30%（其中飽和脂肪酸不超過10%、多不飽和脂肪酸為6～10%、n-6脂肪酸占5～8%、n-3脂肪酸1～2%、反式脂肪酸O或＜1%、單不飽和脂肪酸10～20%左右） 碳水化合物應(yīng)占膳食要素目標(biāo)攝入量的55～70%，其中游離糖應(yīng)小于10%。 蛋白質(zhì)需占膳食總能量的10～15%。 應(yīng)該控制膽固醇＜300mg/d。氯化鈉（鈉）＜6g/d (＜2g/d)。疏菜和水果＞400g/d。膳食纖維25～30g/d (來自食物)，其可溶性膳食纖維＞20g/d (來自食物)。 身體活動(dòng)需保證中等強(qiáng)度活動(dòng)＞150分鐘/周。
心血管疾病營(yíng)養(yǎng)治療的總原則
食物要多樣化，平衡膳食；總能量攝入與身體活動(dòng)要平衡，保持健康體重；盡量攝取低脂肪、低飽和脂肪膳食；盡可能的減少反式脂肪酸的攝入。
提供足夠的多不飽和脂肪酸，適量的單不飽和脂肪酸。
低膽固醇：限制富含膽固醇的動(dòng)物性食物。
限鈉鹽：包括味精、防腐劑、醬菜、調(diào)味品中的食鹽。
適當(dāng)增加鉀：每天攝入蔬菜水果獲得鉀鹽。
每天從蔬菜水果和全谷類食物中獲取攝入25～30g足量的膳食纖維。
足量攝入新鮮蔬菜（400～500g/天）和水果(300～400g/天)。
增加身體活動(dòng)：身體活動(dòng)每天30分鐘中等強(qiáng)度，每周5～7天。
高血壓營(yíng)養(yǎng)治療原則
限制能量的平衡膳食，維持健康體重。
嚴(yán)格控制鈉鹽：推薦每日食鹽用量控制在5g/天以下，提倡低鹽膳食，限制或不食用腌制品。
適當(dāng)增加鉀攝入量：3.5～4.7g/d，從自然食物中攝取。
足量的鈣和鎂：推薦飲用牛奶、食用蔬菜和水果、豆制品。
限制飲酒，不酗酒。
增加身體活動(dòng)。
動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病營(yíng)養(yǎng)治療膳食要素
減少使LDL-C升高的營(yíng)養(yǎng)素
飽和脂肪酸 ＜7%總熱量
膳食膽固醇 ＜200mg/d
反式脂肪酸為0或＜1%總能量
增加能降低LDL-C膳食成分
植物甾醇 2g/d
可溶性膳食纖維 10～25g/d
總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重，或能夠預(yù)防體重增加
身體活動(dòng)足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200 kcal (836.8kJ)能量，相當(dāng)于中速步行累計(jì)50～60分鐘。
急性心肌梗死營(yíng)養(yǎng)治療原則
應(yīng)隨病情輕重及病期早晚而改變。
制訂營(yíng)養(yǎng)治療方案前，應(yīng)了解患者用藥情況包括利尿藥、降壓藥；血鈉、血鉀水平、腎功能、補(bǔ)液量及電解質(zhì)種類、數(shù)量；了解患者飲食習(xí)慣等。根據(jù)病情和患者接受情況，征求主管醫(yī)生意見，處方營(yíng)養(yǎng)治療方案，并通過隨訪適時(shí)修訂。
慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)治療原則
適當(dāng)?shù)哪芰?/span>。既要控制體重增長(zhǎng)，又要防止心臟疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。
防止心臟疾病惡液質(zhì)發(fā)生：由于心力衰竭患者增加能量消耗10%～20%，且面臨疾病原因?qū)е逻M(jìn)食受限，約40%的患者面臨營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，確定進(jìn)行積極的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
注意水、電解質(zhì)平衡
低脂膳食，給予n-3多不飽和脂肪酸
充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應(yīng)占總蛋白的2/3以上。
適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素
少食多餐。食物應(yīng)以軟、爛、細(xì)為主，易于消化。
戒煙、戒酒
膳食營(yíng)養(yǎng)處方制定
了解基本病情；了解患者飲食和行為，評(píng)估目前膳食營(yíng)養(yǎng)狀況和身體活動(dòng)水平等?制定個(gè)體化膳食營(yíng)養(yǎng)處方：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重；計(jì)算每天能量攝入量；膳食處方；食譜等?膳食指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)?營(yíng)養(yǎng)教育?注意事項(xiàng)。
案例
男，68歲，因“反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛1月”而就診。
臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病3級(jí)（極高危）、高脂血癥。
1.了解基本病情
詢問現(xiàn)病史，測(cè)量血壓；
了解是否有與血壓、心血管疾病相關(guān)的其他并發(fā)癥，血糖、血脂、心功能、腎功能等；
了解有無與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如肥胖、精神壓力、外出進(jìn)餐、煙/酒、睡眠等）。
患者基本病情 患者1月前活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)胸悶胸痛，休息后可緩解。 既往有高血壓病史20年，最高血壓200/120mmHg，平時(shí)服用蘭迪、纈沙坦等藥物，血壓控制尚可。 尚未發(fā)現(xiàn)明顯腎臟病變。 體格檢查：身高170 cm , 體重95kg，BMI32.87kg/m2，腰圍98cm。 實(shí)驗(yàn)室檢查 FBS: 5.71 mmol/L、TG 1.11mmol/L、TC 6.72 mmol/L、LDL 5.31 mmol/L、HDL 1.15 mmol/L。
2.了解飲食和行為，評(píng)估目前膳食營(yíng)養(yǎng)狀況和身體活動(dòng)水平
了解患者的飲食和行為有助于制定與之相應(yīng)的膳食處方，內(nèi)容包括但不限于：詢問葷素食習(xí)慣，每日吃幾餐（包括加餐），主食攝入量，蔬菜、水果攝入情況，肉蛋、奶制品（全脂或脫脂）攝入情況，烹調(diào)油脂、堅(jiān)果類攝入情況，家庭調(diào)味品（食鹽、醬油、雞精、味精、腌制品等的攝入情況），外出進(jìn)餐的頻率，飲酒的習(xí)慣，計(jì)算每日酒精攝入量（不可忽略的能量攝入），身體活動(dòng)情況，目前身體活動(dòng)水平在什么階段，吸煙的時(shí)間、年限，是否準(zhǔn)備戒煙。
本例患者飲食習(xí)慣及生活方式 經(jīng)常在餐館就餐，每周3～4次。 飲食以葷食為主，蔬菜攝入量較少?？谖镀兀矚g辛辣調(diào)味、喜食油煎炸食品。 全天主食攝入量300克左右，肉類每日150克左右，畜肉類為主，每日飲全脂牛奶250毫升、中等大小水果2～3個(gè)。 患者睡眠良好，每日睡眠5～6小時(shí)，有午休習(xí)慣，每日約30分鐘。 無規(guī)律性體育運(yùn)動(dòng)，日?；顒?dòng)較少。 有吸煙史50年，每日吸煙20支。無飲酒習(xí)慣。
患者平日飲食相對(duì)規(guī)律，每日3餐，偶爾夜間加餐。
3．膳食營(yíng)養(yǎng)處方制定
（1）體重評(píng)價(jià)
患者身高170 cm,體重95kg，BMI 32.87kg/m2，BMI>28，屬中度肥胖
（2）計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重
標(biāo)準(zhǔn)體重=170-105=65（kg），或1.7x1.7x24<>
（3）確定每天能量攝入量
按每天20～25kcal/kg體重計(jì)算每日總能量：65×20～25=1300～1625kcal；即每天能量攝入最多不超過1650kcal/d或現(xiàn)能量攝入水平-(300-500)kcal
患者膳食處方 主食（糧谷類）：225～250g（生重）/日，其中粗雜糧50g左右。蔬菜：500g /日（葉菜和瓜類為主）。水果：200g左右/日（低含糖量水果為宜）。肉類：50g /日瘦肉（雞鴨類為主，減少畜肉類）魚蝦：75g /日（海魚為佳）。蛋類：3～4個(gè)/周牛奶：250mL /日（低脂或脫脂）。豆類及制品：25～30g /日，相當(dāng)于豆腐100～150g，或豆腐干50～60g，或豆?jié){500～600g。烹調(diào)用植物油：20～25g /日。食鹽：<> 食譜：1600kcal/天 早餐：麩皮面包2片（75g）, 牛奶（250ml）,煮雞蛋1個(gè)（50g),小西紅柿2～3個(gè)（50g） 中餐：米飯（粳米75克）； 蘆筍香干炒肉絲（肉絲50g，香干25g，蘆筍50g）、香菇菜心（鮮香菇50g，油菜心100g）、西紅柿蛋花湯（西紅柿50g，雞蛋15g）；油15g 加餐：獼猴桃150g, 核桃1個(gè) 晚餐：雜糧米飯（粳米50克，小米25克）； 清蒸鱸魚（75g），蠔油西葫蘆（150g），菠菜木耳（菠菜100g，木耳3g）；油10g 全日1630kcal，蛋白質(zhì)68.3 g（16.8%），脂肪47.5g（26.2%），碳水化合物233g (57%)
4.生活方式指導(dǎo)
（1）控制總熱能，降低體重，達(dá)理想體重
患者目前屬于中度肥胖，建議減少全天總熱能攝入，降體重。
調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制飽和脂肪和肉類食品，適量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕點(diǎn)、糖果、含糖飲料/果汁等），保證蔬菜水果攝入。
（2）減少膳食脂肪攝入，降低膽固醇、飽和脂肪和反式脂肪酸比例。
飲食宜清淡，少吃肥肉、咸鴨蛋、松花蛋、動(dòng)物內(nèi)臟以及油炸油煎食品；嚴(yán)格限制富含反式脂肪酸的零食、火腿等肉制品；控制豬牛羊肉等紅肉和攝入，適當(dāng)增加禽肉、魚蝦等白肉攝入。雞蛋每周3-4個(gè)，烹調(diào)油宜選用富含不飽和脂肪酸的植物油。
可補(bǔ)充富含n-3脂肪酸的魚油膠囊，適當(dāng)選擇植物甾醇補(bǔ)充劑。
（3）嚴(yán)格限制食鹽及高鈉食品的攝入
每天的食鹽攝入量不超過5g；除了注意食鹽和醬油限量外，應(yīng)特別注意雞精、味精、飲料、罐頭等含鈉高的食品；盡量少吃或不吃加工食品。
（4）增加蔬菜、水果攝入
蔬菜攝入量應(yīng)達(dá)500克/日，其中深綠色蔬菜應(yīng)占50%。若攝入根莖類蔬菜，應(yīng)適當(dāng)減少主食攝入（每攝入100～150克根莖類蔬菜，可相應(yīng)減少25克主食）。
（5）增加豆類及其制品攝入，適量攝入堅(jiān)果類
每日攝入豆類25～30g，相當(dāng)于豆腐100～150g，或豆腐干50～60g，或豆?jié){500～600g。每周堅(jiān)果類攝入不宜超過50克。
（6）增加體力活動(dòng)，建立運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
每天步行或快走30～40min，每周5～7天。
（7）建議戒煙。
外出就餐注意
餐館食物的特點(diǎn)：高能量、高脂肪、高鈉鹽，低碳水化合物（主食）
應(yīng)對(duì)措施：選擇食物品種多的餐館可以使你有更多的選擇,特別是那些符合指南的飲食。點(diǎn)菜原則：一葷兩素（蔬菜）、一豆/蛋、一菌/菇。肉類：先魚類、再雞鴨鵝類、后牛羊豬肉類。烹調(diào)方法選擇：蒸、煮、少鹽，涼拌。以茶/水代酒。酒：干紅、啤酒、低度白酒。講究就餐禮儀：自助餐、桌餐。
5.營(yíng)養(yǎng)教育
(1) 食物禁忌，忌食或少用
動(dòng)物脂肪含量高的的食物以及油煎炸的食物，如肥肉、炸豬排、炸雞腿等；膽固醇含量高的食物，如大閘蟹的蟹膏、蟹黃、松花蛋黃、咸鴨蛋黃、動(dòng)物腦、動(dòng)物肝臟、肥腸等；各種甜食點(diǎn)心、腌制食品：糖果、甜食、冰激凌、巧克力、莧菜、咸蛋等；辛辣刺激食物：辣椒、濃咖啡、濃茶、烈酒等。
（2）健康膳食選擇
各種谷薯類雜糧、新鮮蔬菜、水果、豆制品、奶制品、堅(jiān)果類、畜禽瘦肉、海產(chǎn)品等。
（3）吸煙損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的，戒除煙癮。
（4）了解運(yùn)動(dòng)對(duì)增強(qiáng)體質(zhì)、降低體重的重要作用，養(yǎng)成良好規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。
以上內(nèi)容來自：第5屆中國(guó)心血管疾病康復(fù)與預(yù)防學(xué)術(shù)年會(huì)
內(nèi)容來源：微信公眾號(hào) 心肺預(yù)防與康復(fù)
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