國際婦產科超聲學會雙胎妊娠超聲檢查指南（五）
翻譯：楊芳 廖淑欣
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產科產前診斷中心
超聲篩查雙胎妊娠結構異常
雙胞胎應在早孕期的掃查中檢查是否出現任何主要畸形，常規(guī)中孕期篩查（異常）應在約孕20（18-22）周進行（良好的實踐經驗觀點）。
單絨毛膜雙胎妊娠應進行心臟評估（良好的實踐經驗觀點）。
在孕早期掃查（孕11至13+6周）的胎兒應查是否出現任何主要畸形。常規(guī)中孕期結構異常篩查應由有經驗的操作者在約孕20（18-22）周進行。該篩查可能比平常的掃查要困難因為出現了第二個胎兒，因此要保障有充足的檢查時間（大約45分鐘）。雙胎妊娠發(fā)生胎兒畸形的風險比單胎妊娠高。雙絨毛膜雙胎妊娠每個胎兒發(fā)生畸形的風險與單胎妊娠相同，而單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生胎兒畸形風險是其2至3倍。約1/25雙絨毛膜雙胎妊娠，1/15單絨毛膜雙胎妊娠，及1/6單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠發(fā)生影響雙胎之一的主要先天畸形。因此，單絨毛膜雙胎妊娠需考慮畸形篩查，謹記晚孕期大腦及心臟畸形可表現得更為明顯。雙胎相關畸形包括神經管缺陷，前腹壁缺損，唇裂，腦畸形，心臟缺陷和胃腸道異常。因此，心臟篩查評估應根據ISUOG指南進行，包括心軸，位置和四腔心，心室流出道及主動脈弓切面。孕婦需認識到超聲檢查的局限性，根據畸形類型不同有差異。中孕期胎兒畸形篩查的好處是包括給予父母機會為孩子出生后潛在的問題做準備，為他們提供終止妊娠的選擇，可選擇專業(yè)的分娩地點和可能的胎兒宮內治療（證據級別：3）。
雙胎妊娠異常中胎兒畸形管理
雙胎妊娠異常發(fā)現胎兒畸形轉至區(qū)域胎兒醫(yī)學中心（良好的實踐經驗觀點）。
1-2%的雙胎妊娠會發(fā)生僅影響其中一個胎兒的畸形，在期待治療與選擇性終止受影響的胎兒之間需作出決定具有挑戰(zhàn)性。即使是單絨毛膜雙胎，低于20%的病例發(fā)現一致的結構異常。以上妊娠需轉至區(qū)域胎兒醫(yī)學中心尋求下一步管理。單絨毛膜雙胎妊娠結構不一致者，非整倍體不一致的情況極少（雖然不是不可能）。這些情況下，三級醫(yī)療中心專業(yè)的超聲評估、有創(chuàng)性染色體或基因檢查、關于受影響胎兒及正常胎兒的預后可能的討論都是必要的。對于宮內死亡高風險或有致命情況的妊娠，雙絨毛膜雙胎妊娠建議保守治療，而單絨毛膜雙胎妊娠建議干預防止受影響胎兒自然死亡后健康胎兒發(fā)生不良結局。
雙胎妊娠選擇性減胎
雙絨毛膜雙胎妊娠中，選擇性減胎術最好在早孕期超聲引導下往胎兒心臟或臍帶內注射氯化鉀或利多卡因（等級推薦：B）。
如法律許可，當中孕期診斷，孕婦可選擇在晚孕期行選擇性減胎術（良好的實踐經驗觀點）
單絨毛膜雙胎妊娠選擇性減胎術包括臍帶閉塞、胎兒激光消融或射頻消融（RFA）（等級推薦：B）。
雙胎妊娠選擇性終止妊娠的時機影響流產和/或早產的風險。雙胎妊娠異常不一致與此高度相關，中孕期較早孕期選擇性終止妊娠與流產及早產有更高的相關風險（整個孕期胎兒丟失率為7%，孕32周前分娩風險為14%）。如法律許可，當中孕期已診斷，如手術相關早產風險大于健康胎兒丟失風險，孕婦可選擇在晚孕期行選擇性減胎術。每個選項應考慮其利弊（包括早產，胎兒丟失，父母的壓力，在早產發(fā)生時是否有胎兒醫(yī)學專家到場及特定異常相關的并發(fā)癥的風險）（證據級別：2++）。
雙絨毛膜雙胎妊娠選擇性減胎術是超聲引導下向心臟或臍帶內注射“強的”氯化鉀或1%利多卡因。當選擇終止單絨毛膜雙胎妊娠的其中一個胎兒時，考慮到健康胎兒的風險，不宜進行氯化鉀注射，而對受影響的胎兒進行臍帶閉塞、胎兒激光消融或射頻消融。這在受影響胎兒死亡的同時保護健康胎兒對抗因被減胎兒死亡而失去部分血液容量帶來的影響。健康胎兒的存活率接近80%，發(fā)生胎膜早破及孕32周前早產的風險為20%。術后存活胎兒發(fā)生不良神經系統后遺癥風險較非復雜妊娠高（證據級別：2++）
（本文來源國際婦產科超聲學會雙胎妊娠超聲檢查指南，由王會敏整理發(fā)布）
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