前言
二尖瓣關(guān)閉不全可由多種原因引起，最常見(jiàn)為風(fēng)濕性心臟?。ǘ嗤瑫r(shí)合并二尖瓣狹窄），其他還包括老年退行性改變、心肌病變、先天性畸形、感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎等，也可多種病因同時(shí)存在。
關(guān)閉不全的形式有單純的瓣葉對(duì)合不攏、瓣葉脫垂、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、瓣葉穿孔等。二尖瓣關(guān)閉不全的病因和形式之間沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以有多種交叉，如風(fēng)心病、缺血性心臟病、老年性改變均可以引起瓣膜脫垂、腱索斷裂、乳頭肌功能不全。
病理改變
收縮期二尖瓣的關(guān)閉取決于瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左心室這五部分結(jié)構(gòu)和功能的完整性，這些結(jié)構(gòu)的任一異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。
目前通常使用 Carpentier 分型：
Ⅰ型系瓣膜運(yùn)動(dòng)正常者，瓣膜本身無(wú)病變或病變較輕，主要由于左室形態(tài)失常引起的瓣環(huán)擴(kuò)張所致，如擴(kuò)張型心肌病、先心病、高血壓性心臟病等左室擴(kuò)大的患者的功能性二尖瓣反流；
Ⅱ型系瓣膜過(guò)度運(yùn)動(dòng)者，即各種原因引起的瓣膜脫垂，如缺血性心臟病、瓣膜粘液性變等引起的瓣膜、腱索、乳頭肌的冗長(zhǎng)、斷裂、功能不全等；
Ⅲ型系瓣膜運(yùn)動(dòng)受限者，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟瓣膜損害、退行性變所致瓣葉鈣化、缺血性心臟病的人群。
風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎常侵犯瓣葉、腱索和乳頭肌，瓣葉增厚、纖維化、攣縮等，瓣膜運(yùn)動(dòng)受限，使瓣葉不能閉合；老年退行性改變主要是瓣葉和腱索的黏液性變或彈力纖維缺失造成的脫垂、乳頭肌功能不全或二尖瓣穿孔；心肌梗死等缺血性心臟病常侵犯乳頭肌、腱索，引起乳頭肌功能不全、腱索斷裂等，使瓣口不能閉合；心肌病變等左室擴(kuò)大性疾病則因?yàn)槎獍戥h(huán)擴(kuò)大、乳頭肌及腱索缺血、心功能低等多種因素使得瓣葉不能閉合。
二尖瓣病變的定位：目前通常按 Carpentier 的二尖瓣八區(qū)分法進(jìn)行分段，從前內(nèi)側(cè)交界到后外側(cè)交界將二尖瓣前后葉分為三等份，前葉為 A1、A2、A3，后葉為 P1、P2、P3，此八區(qū)為前外側(cè)交界、A1、A2、A3、P1、P2、P3、后內(nèi)側(cè)交界，超聲可以根據(jù)此分區(qū)法進(jìn)行準(zhǔn)確描述，以供臨床參考。
血流動(dòng)力學(xué)改變：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期左室內(nèi)的血液一部分進(jìn)入左房，引起左房容量負(fù)荷增加，久之左房擴(kuò)大；舒張期返流入左房的血液和肺靜脈回流的血液均流入左室，使左室的前負(fù)荷增加，左室擴(kuò)大，左室壁收縮增強(qiáng)，致射血分?jǐn)?shù)增加、心搏出量正常；長(zhǎng)期的嚴(yán)重的左室容量負(fù)荷增加，可使左室心肌收縮功能衰竭，發(fā)生左心功能不全。
二尖瓣關(guān)閉不全→左房容量負(fù)荷增加→左房擴(kuò)大→左室容量負(fù)荷增加→左室增大→左心功能不全
超聲改變
二維及M型超聲
（1）單純二尖瓣關(guān)閉不全：
圖 1 風(fēng)濕性心臟病患者二尖瓣回聲增厚、略增強(qiáng)，狹窄、關(guān)閉不全，關(guān)閉的裂隙不明顯，多數(shù)需要彩色多普勒幫助診斷
圖 2 心尖四腔心切面顯示擴(kuò)張型心肌病患者左心房室增大，瓣環(huán)擴(kuò)大引起的關(guān)閉不全，二尖瓣前后葉關(guān)閉時(shí)的形態(tài)正常，前后葉之間對(duì)合不良，可見(jiàn)裂隙。通常二維圖像上不是很明顯，需要彩色多普勒幫助診斷
（2）前葉脫垂：
圖 3 心尖四腔心切面顯示二尖瓣前葉脫垂，瓣體呈彎曲狀，瓣尖呈對(duì)合狀
圖 4 心尖左室長(zhǎng)軸切面顯示另一患者二尖瓣前葉脫垂
圖 5 左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣前葉收縮期超過(guò)二尖瓣環(huán)，向左房側(cè)脫出
（3）后葉脫垂：
圖 6 心尖兩腔心切面顯示收縮期二尖瓣后葉瓣尖向左房側(cè)脫出，同時(shí)此患者為下壁心肌梗死，可見(jiàn)下壁基底段室壁變薄、回聲增強(qiáng)、三層結(jié)構(gòu)消失
圖 8 左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣后葉收縮期超過(guò)房室瓣水平，脫入左房?jī)?nèi)
（4）腱索斷裂
圖 9 左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣后葉腱索斷裂，瓣葉失去控制，收縮期瓣葉后甩入左房?jī)?nèi)，舒張期甩入左室，即二尖瓣后葉呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，前后葉瓣尖不能對(duì)合
圖 10 另一例后葉脫垂患者的心尖左室長(zhǎng)軸切面，可見(jiàn)和瓣葉同時(shí)脫入左房的腱索回聲（系腱索斷裂）
（5）瓣葉黏液性變并穿孔
圖 11 心尖四腔心切面顯示二尖瓣前葉回聲略增厚，前葉體部回聲脫失（穿孔），致關(guān)閉不全（收縮期）
圖 12 心尖四腔心切面顯示二尖瓣前葉略冗長(zhǎng)、回聲略增厚，前葉體部回聲脫失（穿孔），致關(guān)閉不全
圖 13 二尖瓣前葉冗長(zhǎng)、回聲略增厚、增強(qiáng)，舒張期體部彎曲，形態(tài)失常，常為黏液性變的特征性改變
圖 14 另一例患者收縮期二尖瓣前葉體部略向左房側(cè)彎曲，瓣葉對(duì)合尚好
圖 15 與圖 14 同一患者舒張期二尖瓣前葉體部彎曲，回聲明顯減低
圖 16 與圖 14 和圖 15 同一患者的短軸切面，顯示舒張期二尖瓣前葉 A2 區(qū)彎曲，為 A2 區(qū)的病變
圖 17 此患者的頻譜多普勒示二尖瓣為極少量返流，返流面積小、頻譜以收縮早期為主，說(shuō)明病變區(qū)域真正回聲脫失的范圍較小，應(yīng)該為粘液性變
彩色及頻譜多普勒超聲
圖 18 擴(kuò)張型心肌病患者的二尖瓣關(guān)閉不全，返流束無(wú)明顯偏心性
圖 19 四腔心切面顯示二尖瓣前葉脫垂患者反流束沿左房側(cè)壁走行
圖 20 心尖左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣前葉脫垂患者反流束沿左房后側(cè)壁走行
圖 21 左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣后葉脫垂患者返流束沿二尖瓣前葉走行
圖 22 四腔心切面顯示二尖瓣后葉脫垂患者返流束沿二尖瓣前葉左房側(cè)走行
圖 23 四腔心切面顯示二尖瓣后葉脫垂患者，反流束沿二尖瓣前葉和房間隔走形
圖 24 與圖 11 同一瓣葉粘液性變患者彩色多普勒，顯示藍(lán)色返流信號(hào)位于瓣體部，而不是瓣葉交界處
圖 25 與圖 12 同一瓣葉粘液性變患者彩色多普勒，顯示藍(lán)色返流信號(hào)位于瓣體部，而不是瓣葉交界處
圖 26 另一例粘液性變患者，前葉體部和瓣口處均可見(jiàn)少量返流
圖 27 連續(xù)多普勒顯示二尖瓣口高速返流，占全收縮期
超聲診斷要點(diǎn)：
直接征象：
收縮期二尖瓣瓣葉對(duì)合不良；
二尖瓣脫垂時(shí)，可見(jiàn)收縮期瓣體呈彎曲狀脫入左房?jī)?nèi)，前后葉呈對(duì)合狀，超過(guò)瓣環(huán)連線 > 2 mm；
腱索斷裂時(shí)，可見(jiàn)瓣尖及其部分腱索收縮期呈直線狀一同脫入左房?jī)?nèi)，前后葉不對(duì)合，隨心臟舒縮二尖瓣葉呈甩動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)；
彩色多普勒顯示收縮期起自二尖瓣口至左房的五彩異常返流束，二尖瓣前葉脫垂時(shí)返流束沿左房后側(cè)壁走行，后葉脫垂時(shí)沿二尖瓣前葉和房間隔走行；連續(xù)多普勒顯示收縮期二尖瓣口高速返流信號(hào)，占據(jù)全收縮期。
間接征象：左房、左室增大。
二尖瓣脫垂和腱索斷裂超聲表現(xiàn)的異同
相同點(diǎn)：二者病因基本相同，多為風(fēng)心、缺血性心臟病、心內(nèi)膜炎等，瓣膜結(jié)構(gòu)改變可以相同；均可引起二尖瓣返流；返流方向呈偏心性，前葉病變返流束沿左房后側(cè)壁走行，后葉病變返流沿前葉和房間隔走行。
不同點(diǎn)：二尖瓣脫垂時(shí)，瓣體呈彎曲狀突向左房，瓣尖呈對(duì)合狀，前后葉之間可見(jiàn)裂隙，返流頻譜音調(diào)較一致，相對(duì)柔和；腱索斷裂時(shí)，瓣尖及其部分腱索收縮期呈直線狀脫入左房?jī)?nèi)，瓣尖不對(duì)合，前后葉之間可見(jiàn)明顯裂隙，返流頻譜上可見(jiàn)輝度明顯增加的腱索的音頻，可以聽(tīng)到尖銳的「啾啾」的聲音。
【相關(guān)知識(shí)鏈接】
1. 二尖瓣乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣葉脫垂、關(guān)閉不全、返流的區(qū)別與聯(lián)系。
乳頭肌功能不全指二尖瓣腱索所附著的乳頭肌或左室后壁由于缺血、壞死、纖維化或其他原因，使乳頭肌收縮功能障礙或方位改變，導(dǎo)致二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全，產(chǎn)生二尖瓣反流。心肌缺血、粘液性變等原因可以引起二尖瓣腱索的撕裂，導(dǎo)致二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全，產(chǎn)生二尖瓣反流。乳頭肌功能不全可以單獨(dú)存在而引起二尖瓣脫垂，也可以和腱索斷裂同時(shí)存在，而引起二尖瓣脫垂。腱索斷裂不明顯時(shí)，可以將二尖瓣葉超過(guò)瓣環(huán) 2 ~ 3 mm、脫入左房?jī)?nèi)統(tǒng)稱(chēng)為二尖瓣脫垂。
乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣葉脫垂指的是二尖瓣形態(tài)（病理解剖）的改變；關(guān)閉不全指的是二尖瓣功能的改變；返流指的是血流動(dòng)力學(xué)（病理生理）的改變；而缺血性心臟病、風(fēng)心病、老年退行性改變等是病因。所以，有可能的話，超聲應(yīng)該給出病因、病理解剖、病理生理診斷。如冠心病、前壁心肌梗死，二尖瓣前葉腱索斷裂并二尖瓣大量返流。
2. 二尖瓣生理性返流和病理性返流的鑒別：前者特點(diǎn)包括：信號(hào)微弱，范圍局限；占時(shí)短暫；持續(xù)時(shí)間短，多見(jiàn)于收縮早、中期；頻譜不完整（見(jiàn)下圖）。
圖 28 彩色多普勒顯示收縮期二尖瓣極少量返流，范圍局限
圖 29 頻譜多普勒顯示返流時(shí)間短暫，只有收縮早期，頻譜不完整
3. 二尖瓣返流合并左心房室增大時(shí)，應(yīng)鑒別是二尖瓣返流引起的左心增大，還是左心增大引起的二尖瓣返流。此時(shí)要結(jié)合既往病史、心電圖等其它檢查結(jié)果及其它超聲表現(xiàn)，如有無(wú)心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死等。
4. 手術(shù)治療包括瓣膜修補(bǔ)術(shù)和瓣膜置換術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥為：
①無(wú)癥狀的中度以上二尖瓣關(guān)閉不全患者，左室收縮末期內(nèi)徑 > 45 mm，舒張末期內(nèi)徑 > 70 mm，EF < 60%，需手術(shù)治療，因?yàn)槎獍觋P(guān)閉不全患者超聲測(cè)量的="" ef="" 值要高于實(shí)際值，因此以="" 60%="">
②對(duì)于有癥狀的患者，若心功能 II 級(jí)以上，無(wú)論心臟是否擴(kuò)大，EF 值是否降低，均應(yīng)手術(shù)治療。
③若心臟極度擴(kuò)大或 EF <>
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