這一天，我上大夜班。
22:30來到科室交接完畢，在我的記事本上整理好夜班需要完成的工作“備忘錄”，按常規(guī)巡視完病房，已是夜里12點(diǎn)左右。敲門聲驟起，以為是來病人了，開門一看，是主任帶了胖胖的小外甥來。說是扁桃體又化膿了，發(fā)燒39℃，暫時來科室讓幫忙輸液，主任的口頭醫(yī)囑是NS250ml 青霉素800萬U，甲硝唑250ml靜滴ST。于是......
24:05家屬去門診取藥，我呢，手腳麻利的用科室備用的青霉素配好了皮試，詢問無過敏史，做好皮試，預(yù)先輸上了甲硝唑液體（暫時用的科室備用藥）。
24:15遵主任的口頭醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注。
24:25家屬門診取藥回來，皮試結(jié)果陰性，我立即更換上了青霉素組液體，開始緩慢輸入，因?yàn)槭侵魅蔚耐馍?，就在床旁聊了聊?/p>
24:30左右，孩子述說感覺胸悶，憋氣，接著發(fā)生嘔吐，口唇紫紺、大汗淋漓。過敏了！我頭皮發(fā)麻、冷汗浹背、雙腳沉重，立即關(guān)掉輸液器，推來了搶救車！更換液體及輸液器......
孩子喘憋嚴(yán)重不能平臥，上心電監(jiān)護(hù)，高流量氧氣吸入，遵口頭醫(yī)囑推地塞米松、腎上腺素、葡萄糖酸鈣注射液等，并且飛速跑到醫(yī)師值班室，瘋狂叫醒值班醫(yī)師，連同主任一起，進(jìn)行了急救。
24:50孩子心率到了260次/分左右，經(jīng)皮血氧飽和度84，血壓先低后高（具體數(shù)值記不清了）。
1:00 孩子心率逐漸下降、血氧飽和度逐漸上升，慢慢恢復(fù)平靜。我癱軟在了一旁，衣服濕透，心跳很久很久才恢復(fù)正常。
該案例是我參加工作18年時遇到的第一例青霉素過敏性休克。最近微信平臺上拜讀了幾篇老師們關(guān)于過敏的文章，當(dāng)時的畫面又展現(xiàn)在眼前。事后反思，成為自己的護(hù)理職業(yè)生涯的警鐘，長鳴于心。
現(xiàn)將自己的反思一一呈現(xiàn)給大家，希望能給大家一些警示！
反思一
堅(jiān)決杜絕不同批號青霉素混合輸入。尤其是各類需要做皮試的藥物例如：青霉素、頭孢菌素等。皮試液務(wù)必做到現(xiàn)用、現(xiàn)取、現(xiàn)配、現(xiàn)做。在配置藥液時，注意檢查輸入的青霉素是不是一個批號（務(wù)必），堅(jiān)決杜絕不同批號青霉素混合輸入。
反思二
所有護(hù)理人員，不要在病區(qū)以外的任何場所，執(zhí)行輸液操作，尤其是不具備搶救條件的地方。
即使自己的家人、朋友輸液，或者第一天輸入無反應(yīng)，也不可以。尤其是基層、社區(qū)醫(yī)院到患者家中輸液情況多見，保證患者輸液安全，規(guī)避風(fēng)險絕不是一句空話，一旦出現(xiàn)問題，沒有任何回旋的余地。
事后，我后怕----如果這個孩子搶救不過來，我的護(hù)理職業(yè)生涯也許會因此而中斷！
反思三
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：輸注β-內(nèi)酰胺類抗生素大部分患者發(fā)生過敏反應(yīng)時間在給藥后數(shù)秒至5分鐘以內(nèi)（遲發(fā)型過敏反應(yīng)除外）。首發(fā)癥狀依次為胸悶、氣短、惡心、頭暈、面色蒼白、出冷汗等，嚴(yán)重者出現(xiàn)循環(huán)癥狀、過敏性休克、血清樣反應(yīng)。
當(dāng)然，患者癥狀的出現(xiàn)會千變?nèi)f化，因此建議患者輸入后5分鐘必須床旁觀察，詢問患者主觀感受，以期早期發(fā)現(xiàn)過敏現(xiàn)象，及時處理。
反思四
此例青霉素過敏性休克的急救中，遵醫(yī)囑應(yīng)用的是腎上腺素靜脈推注。
大家都知道一般情況下，過敏性休克搶救中對于所有出現(xiàn)系統(tǒng)性反應(yīng)的患者，特別是有低血壓、氣道腫脹或明確呼吸困難的，都應(yīng)早期肌肉注射腎上腺素。在急性過敏反應(yīng)期間，越早給藥效果越好。
對于無心臟驟停的過敏性休克可用0.05～0.1mg腎上腺素（1∶10000）靜注，并注意持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。另外，還可用0.1～0.5μ/min/kg微量泵泵入，以替代靜推應(yīng)用，使用過程中應(yīng)有血液動力學(xué)檢測。
因此本例患者靜脈推注腎上腺素?zé)o不當(dāng)之處。但是患者出現(xiàn)了血壓驟升！
附：
1、腎上腺素藥理作用：腎上腺素通過直接作用于腎上腺素能 α、β受體，產(chǎn)生強(qiáng)烈、快速而短暫的興奮α和β型效應(yīng)：
(1) 對心臟β1受體的興奮作用，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量增加。
(2) 作用于骨骼肌β2受體，可使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力，從而降低舒張壓。
(3) 興奮β2受體可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣。
(4) 使α受體興奮，可使皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。
2、腎上腺素用藥時機(jī)及劑量
心臟驟停搶救：腎上腺素使用時間越早，效果越好。在發(fā)作數(shù)秒至 1～2分鐘內(nèi)搶救并使用腎上腺素容易恢復(fù)。因此，心跳驟?；颊邞?yīng)盡早施行心肺復(fù)蘇術(shù)，并立即給予腎上腺素治療。 只要搶救及時、迅速、正確，80%患者有望復(fù)蘇成功。
《中國心肺復(fù)蘇指南（2016年版）》指出：腎上腺素是復(fù)蘇的一線選擇用藥，可用于電擊無效的心室顫動/無脈性室性心動過速、心臟靜止或無脈性電活動。腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復(fù)1次。持續(xù)10～60分鐘。從周圍靜脈給藥后注意使用生理鹽水（20ml/次）沖管，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。靜脈用藥強(qiáng)調(diào)要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以防止出現(xiàn)高血壓危象和心室顫動。
過敏性休克搶救：應(yīng)早期肌肉注射腎上腺素。在急性過敏反應(yīng)期間，越早給藥效果越好。若患者對第1劑給藥無反應(yīng)，且高級生命支持要5～10分鐘后才能到達(dá)的前提下，此時應(yīng)給予第2劑腎上腺素。
0.1% 腎上腺素的使用劑量為：
①成人：0.5ml（mg）/次；
②＞12歲：0.5ml（mg）/次；
③6個月～6歲：0.15ml（mg）/次；
④6 歲～12歲：0.3ml（mg）/次。
而根據(jù)美國心臟協(xié)會《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 （2015年版）》推薦，肌注劑量0.2～0.5 （1∶1000）mg，每15～20分鐘重復(fù)給藥1次，直到臨床癥狀改善。
參考文獻(xiàn)：
[1]王樹平.搶救時腎上腺素怎么用[J].醫(yī)師在線,2018,8(19):26-27.
[2]白濤,李建先.38例青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生時間和首發(fā)癥狀的分析[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(3):217-218.
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