神外前沿訊,顱咽管瘤手術(shù)的難度大,對術(shù)者考驗高,手術(shù)入路選擇也比較多,究竟哪種入路最優(yōu),目前尚無定論。
在術(shù)式選擇上,大體上有內(nèi)鏡和顯微鏡兩個基本方向。有觀點認為,內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)是“由下向上的切除”,在腫瘤顯露等方面有著巨大優(yōu)勢;另有觀點認為傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)更為成熟可靠,在全切除和降低并發(fā)癥上更有優(yōu)勢。
在顯微鏡手術(shù)中,我們之前報道比較多的是額底縱裂入路、翼點入路等。
[手術(shù)集錦]顱咽管瘤'額底縱裂派”四專家-手術(shù)視頻 講解 訪談等匯總
武漢協(xié)和醫(yī)院趙洪洋: 為何顱咽管瘤手術(shù)不能輕易放棄翼點入路
對于有部分瘤體向后上生長的巨大顱咽管瘤,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科林松教授獨辟蹊徑,改良了額底入路,采用了額外側(cè)入路,而且是經(jīng)第四間隙切除的額外側(cè)入路。
這個入路的優(yōu)勢和操作要點是什么,請詳見術(shù)者訪談和手術(shù)視頻。
手術(shù)視頻
神外前沿:顱咽管瘤起源于哪里,為什么是一個難度比較高的手術(shù)?
林松:顱咽管瘤是惡性生長的良性腫瘤,是從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤。一般認為起源于垂體柄結(jié)節(jié)部的鱗狀表皮細胞巢。
由于腫瘤生長常侵犯比鄰的重要神經(jīng)、血管,如視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、垂體柄和下丘腦,給手術(shù)治療帶來了一定的困難。
神外前沿:手術(shù)入路上有哪些?
林松:手術(shù)治療是顱咽管瘤目前最主要的治療手段,常用的手術(shù)方式包括:翼點入路、額部縱裂入路、經(jīng)胼胝體-透明隔-穹隆間入路、額底入路、額外側(cè)入路、內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路等。我們目前主要采用額外側(cè)入路。
神外前沿:為什么選擇額外側(cè)入路,這個入路優(yōu)勢何在?
林松:額外側(cè)入路是一種改良的額底入路,由于其開顱簡單,額竇開放幾率相對較低,不易造成顳肌萎縮,術(shù)中適當?shù)卣{(diào)整顯微鏡角度,可切除大部分位置的顱咽管瘤。目前被我病房廣泛使用。
神外前沿:顱咽管瘤切除需要的間隙,如何做出選擇?
林松:第一間隙是經(jīng)視神經(jīng)、視交叉和鞍結(jié)節(jié)之間暴露腫瘤;第二間隙是經(jīng)視神經(jīng)、大腦前、頸內(nèi)動脈之間暴露腫瘤。
對于多數(shù)顱咽管瘤,通過以上兩個間隙,是可以達到暴露腫瘤的目的,而對于向后上方生長的腫瘤,僅通過以上兩個間隙,尚不夠充分暴露腫瘤。
第四間隙是切開終板,暴露腫瘤,終板位于視交叉后方的雙側(cè)視束之間。本例手術(shù),主要演示經(jīng)第四間隙切除腫瘤。
神外前沿:額外側(cè)入路經(jīng)第四間隙切除,這個選擇的優(yōu)勢是什么?
林松:顱咽管瘤的手術(shù)入路較多。對于鞍上偏前的病變來說,額外側(cè)入路能夠較充分暴露腫瘤。對于巨大顱咽管瘤,如有部分瘤體向后生長,通過第四間隙切開終板,能達到進一步暴露腫瘤的目的。
終板切開要點是找到視交叉后方、前聯(lián)合下方、視束內(nèi)側(cè)的最薄弱處。
神外前沿:全切除和功能保護,尤其是垂體柄的保護,應該注意什么?
林松:術(shù)中盡可能保留垂體柄,但當腫瘤侵犯垂體柄,術(shù)前多飲多尿癥狀明顯的患者,離斷垂體柄術(shù)后反應也相對較輕。
顱咽管瘤的手術(shù)不能局限于達到腫瘤解剖上切除,下丘腦的結(jié)構(gòu)及正常的供血血管的保護尤為重要。術(shù)中仔細辨認及保護,力爭做到術(shù)后MRI提示下丘腦結(jié)構(gòu)復位和功能保留,患者神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌等功能完整。
神外前沿:術(shù)后多久要進行MRI掃描?掃描序列有什么要求?如何界定下丘腦結(jié)構(gòu)復位?是否需要術(shù)中MRI?
林松:術(shù)后一般72小時內(nèi)進行MRI掃描,掃描序列為顱腦MRI平掃+增強。顱咽管瘤生長常將下丘腦結(jié)構(gòu)向周邊推擠,需要手術(shù)中在顯微鏡下仔細辨認,術(shù)中MRI在辨別下丘腦結(jié)構(gòu)方面沒有優(yōu)勢,僅能判斷腫瘤是否全切除。顱咽管瘤切除術(shù)后MRI檢查可以用于界定下丘腦結(jié)構(gòu)是否復位,正??梢娤虑鹉X核團及白質(zhì)纖維束。
手術(shù)過程
對額部腦組織進行保護
釋放腦脊液,便于牽拉
切開增厚的蛛網(wǎng)膜,暴露視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈
暴露第一間隙,保護此處血管
自第一間隙開始切除,腫瘤血供豐富,位于垂體柄腹側(cè)
自第二間隙切除
再次通過第一間隙切除,術(shù)中注意棉片的使用
切除視交叉下方的腫瘤
切開終板
自第四間隙切除腫瘤
重回第二間隙切除腫瘤
重回第四間隙切除腫瘤
切除腫瘤過程中,三腦室開放,有腦脊液流出
終板下方腫瘤切除滿意,操作過程中,避免下丘腦損傷
處理視交叉下方殘余腫瘤,垂體柄殘端
止血
術(shù)腔留置引流管,末端置入三腦室內(nèi)
預置骨瓣,保證引流管能通暢引流
手術(shù)資料
基本資料:
患者:女,43歲;
主因:視力下降8個月,頭痛4個月,伴多飲多尿入院;
查體:神清,語利,精神好,雙眼視力差,右眼明顯,雙顳側(cè)視野缺損,右側(cè)明顯,雙瞳等,光反應(++),面紋對稱,伸舌居中,四肢活動正常,肌力V級,病理征未引出。
目前診斷:顱咽管瘤(鞍上,三室前)
手術(shù)方式:右額外側(cè)入路腫瘤切除術(shù)
(上圖)術(shù)前MRI:鞍上池、三室前占位,顱咽管瘤可能性大;腦積水。
(上圖)CT:可見散在鈣化,符合顱咽管瘤特點。
病理:
造釉細胞型顱咽管瘤,侵犯腦組織。(下圖)
(上圖)CT術(shù)后
術(shù)后情況:
患者術(shù)后3小時后即麻醉完全清醒
神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語利,雙眼視力、視野粗側(cè)同術(shù)前。雙瞳等大,光反應(++),面紋對稱,伸舌居中,四肢活動正常,肌力V級,病理征未引出。
術(shù)后出入量基本平衡,尿量4000-6000ml
電解質(zhì)正常,無明顯低鈉期、高鈉期。
常規(guī)補充激素。
切口愈合良好,術(shù)后第十二天出院
術(shù)后三個月常規(guī)復查:
神清語利,精神好,左眼視力同術(shù)前,右眼眼前手動,視野檢查不配合,雙瞳等,d=3mm,光反應(++),面紋稱,伸舌居中,四肢活動好,切口愈合好。仍有多飲多尿,口服彌凝可控制良好。
術(shù)后3個月復查MRI:(上圖)
未見腫瘤殘余,腦積水較前有改善
術(shù)后的患者(上圖)
術(shù)者簡介
林松教授,主任醫(yī)師,博士研究生導師,首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腫瘤四病區(qū)主任。師從國際著名神經(jīng)外科專家王忠誠院士,年接診量達4000余人次,年手術(shù)量達500
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