[原文] 太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71) 豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮 上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。 [提要] 辨胃中干與蓄水的證治。 [闡論] 本條文分二段分析。第一段從“太陽(yáng)病”起至“令胃氣和則愈”止，敘述了太陽(yáng)病發(fā)汗后，由于汗出過(guò)多，損傷津液，致胃中干的證治。其中“煩躁不得眠，欲得飲水”為發(fā)汗雖使表邪得解，但因汗出太過(guò)，損耗津液，致胃中陰液一時(shí)性不足出現(xiàn)的證候；“少少與飲之”，是指胃中干的救治之法，即此時(shí)給予少量多次的飲水，使胃得滋潤(rùn)，津液恢復(fù)，病證自除。此段為本條的陪筆。若飲水后不愈，其邪有陽(yáng)明之熱時(shí)，則為白虎湯或白虎加人參湯證。 第二段從“若脈浮”起至“五苓散主之”，敘述蓄水的證治。太陽(yáng)病發(fā)汗后，表邪不解，邪氣隨經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，形成蓄水證。大汗出后，脈仍見浮，身有微熱，說(shuō)明病尚有表。小便不利，消渴，此為膀胱氣化不利，輸轉(zhuǎn)失職所致。津不上承則消渴，津不得下輸則小便不利。 本條重點(diǎn)在闡述蓄水證的成因及證治。太陽(yáng)病，汗不如法，大汗出，產(chǎn)生了兩種不同的變化。條文前半段敘述汗后津傷，胃中干而見口渴，煩躁不得眠之證，乃假賓以定主。重點(diǎn)在后半段論述汗后氣傷，致使膀胱蓄水，而見小便不利、消渴等癥。兩者雖皆見“渴”，但病機(jī)有異，治法各殊，并列論述，以突出重點(diǎn)。本文前半段為水干證，后半段為水蓄證。前者為賓，后者為主，此乃假賓定主；前者為虛，后者為實(shí)；前者為反，后者為正，采用虛實(shí)反正，以虛代實(shí)的寫法。治蓄水證用五苓散。五苓散中的豬苓甘淡，主利水道，能化決瀆之氣，功與茯苓同，且淡利泄水之力，較茯苓更捷；茯苓甘淡，利小便化水氣，是利水除濕之要藥；澤瀉甘寒，利水滲濕泄熱，最善泄水道，專能通行小便，透達(dá)三焦蓄熱停水，為利水第一佳品；白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾燥濕利水，助脾氣以轉(zhuǎn)輸，使水津能四布；桂枝辛溫通陽(yáng)，化氣以利水，又可外散表邪。五藥相合，為化氣行水之劑。此外，服藥以“白飲和服”，乃有桂枝湯啜粥之義；“多飲暖水”，以行藥力，助汗以行津，使水精四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之邪得解。五苓散傳統(tǒng)劑型為散劑，沖服后，應(yīng)多飲水，至微有汗出為好?，F(xiàn)代一般用湯劑，熱服，但不宜煎得過(guò)濃，以免減弱滲利之性。 蓄水證的病機(jī)為膀胱氣化不利，水不下輸，津不上布；證候表現(xiàn)為小便不利、煩渴、舌苔薄白而滑潤(rùn)。本證小便不利為主要特征，小便不利的產(chǎn)生，責(zé)之于膀胱氣化不利。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。氣化功能正常，則小便通利，排尿正常；若膀胱氣化失職，水蓄于下，不得通利，故每見小便不利。然何謂小便不利，證候特征如何?《傷寒論》中對(duì)小便證候的論述，多以小便利與不利言之。但究其含義，小便不利，所賅甚廣。就其病性來(lái)說(shuō)，有虛實(shí)寒熱之分，從其癥狀而論，有小便次數(shù)的多寡、尿量的多少及排尿困難與否。雖然癥狀各自不同，而產(chǎn)生的機(jī)理，又皆與膀胱氣化不利有關(guān)。臨床表現(xiàn)皆以尿頻、尿急、尿量短少為主，可見小便不利，非單指尿液減少。凡是小便排出困難，不能如常通利，或有頻數(shù)、或?yàn)槟蛏?，皆可以小便不利名之?/p> 小便不利是蓄水證的主癥，蓄水證形成的機(jī)理，責(zé)之于水液代謝的失常。《素問·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”說(shuō)明正常水液的循環(huán)，是水先入于胃，藉胃氣的腐熟之功，使水液游行于下，并攝取水之精氣而上輸于脾。脾與胃相表里，脾為胃行其津液，故脾又將水精上歸于肺 (敷布)。歸肺之水精，處于上“升“階段。水至高源(肺為水之上源)，又借肺氣的呼吸與“通調(diào)”才能或散、或降，而潤(rùn)澤周身。肺主氣，行治節(jié)，通調(diào)水道，下輸膀胱為“降”。肺的功能使水津或向外宣發(fā)，叫“浮”，或向內(nèi)下降為“沉”。凡下行之水，最后必歸于腎(水臟)，藉腎的氣化功能，使水之清者，上升于肺；水之濁者，下輸膀胱(水腑)，或蓄或?yàn)a，以為生理?？傊捍x是由胃、脾、肺、腎；三焦五經(jīng)之氣，經(jīng)過(guò)升、降、浮、沉的生理活動(dòng)，才能形成為“水精四布，五經(jīng)并行”的水液代謝的新陳更替作用。 若水液代謝過(guò)程中，某一臟腑發(fā)生病理改變，皆會(huì)影響水液代謝的失常，臨床上即表現(xiàn)出相關(guān)的證候表現(xiàn)。蓄水證的病變重點(diǎn)在膀胱。膀胱為水腑，乃水液都會(huì)之處，氣化則水液運(yùn)行排出，若膀胱氣化不行，水不下輸，停聚于內(nèi)，則為太陽(yáng)蓄水證。 關(guān)于五苓散的服法：①白飲和服?！鞍罪嫛敝T家無(wú)注，《醫(yī)壘元戎》作白米飲。以白飲和服，乃有桂枝湯啜粥之義，以助脾氣，脾機(jī)一轉(zhuǎn)，使水津四布，五經(jīng)并行。 ②多飲暖水：“暖水乃充膚熱肉，淡滲皮毛之助也，散曰汗出愈。”(《傷寒論章句》)此乃暖水以行藥力，行津助汗，故汗出。汗出說(shuō)明內(nèi)停之水飲已因三焦膀胱氣化得行，與其相應(yīng)的腠理毫毛外竅亦通，故見汗出而邪解。 ③有無(wú)表證皆可用：五苓散之稱，苓者，令也，行肺治節(jié)之令，行三焦，膀胱之氣。利膀胱則能利三焦，利三焦則能利肺氣，可見五苓散能利小便，通水道，因此內(nèi)有水氣，小便不利者，均可用，故不必非有表證不可，如無(wú)表證時(shí)，亦可應(yīng)用。 ④關(guān)于桂枝與肉桂問題：對(duì)于五苓散中之桂，有用桂枝者、有用肉桂者，意見不一。張璐曰：“桂枝味辛，所以散邪和榮也，欲兼溫表，必用桂枝；專用利水，則宜肉桂，妙用全在乎此?！庇钟小睹t(yī)方論》主張桂枝、肉桂，辨證選用。此說(shuō)皆可參考。筆者臨證，多用桂枝，辛溫通陽(yáng)，化氣行水，而兩解表里。所謂表里者，乃經(jīng)與腑也。須待腎陽(yáng)虛者，方用肉桂。 應(yīng)用五苓散時(shí)要與小青龍湯證和白虎加人參湯證鑒別。 1.五苓散證與小青龍湯證皆外有表邪，內(nèi)有停飲，也同有口渴、小便不利等。但前者為水停膀胱，后者是心下有水氣；前者口渴、小便不利是必然癥，后者則是或然癥；前者多有汗出，后者無(wú)汗。 2.五苓散證與白虎加人參湯證皆有煩渴，但前者是表證未罷而脈浮數(shù)，后者是表證已罷而脈洪大；前者證見微熱、煩渴輕、小便不利，后者證見大熱、大煩渴不解。 從《傷寒論》、《金匱要略》記載，五苓散用于太陽(yáng)蓄水證、霍亂吐瀉和痰飲咳嗽等三個(gè)方面。 筆者臨床應(yīng)用 五苓散常用于治療急慢性腎炎、傳染性肝炎、肝硬化腹水；急慢性腸炎、泌尿系感染、心臟病、浮腫、慢性胃炎等有效，但必具備本方證特征。 (1)腎炎：見水腫尿少者，本方加大腹皮、車前子、黃芪、山藥、金銀花等。 (2)膀胱炎：見尿急、尿頻、尿痛者，本方加通草、車前子、竹葉、炙甘草、生地等。 (3)神經(jīng)性尿頻：見小便頻數(shù)、尿急，甚則伴有遺尿，但無(wú)明顯尿痛，亦無(wú)明顯陽(yáng)性體征，尿常規(guī)陰性，宜本方加覆盆子；若陰寒為重，宜本方加附子。 (4)水疝：腎囊水腫，甚則腫勢(shì)通明、疼痛，本方加薏苡仁、橘核、川楝子。 (5)急性腸炎：水瀉如注、小便少，甚者小便全無(wú)者，本方加葛根、黃芩、黃連、炙甘草、薏苡仁；若熱重者，去桂枝為宜。慢性腸炎，稀水便者，本方合入理中湯治之，效果為佳。 (6)胃潴留：胃內(nèi)有振水音，屬水氣不化者，宜本方加生姜、甘草、黨參、厚樸、陳皮。 (7)慢性肝炎：見小便短少、腹脹者，宜本方合入小柴胡湯加茵陳治之。 (8)產(chǎn)后尿潴留：見小便不利者，宜五苓散加烏藥。 (9)眩暈證：屬水飲內(nèi)停者，宜本方加甘草、葛根。 (10)尿崩證：見多飲多尿、屬氣化不利，水津不布者，宜用本方。 (11)心源性水腫：見心悸，氣短胸悶，小便不利，下肢浮腫，按之凹陷，乏力者，宜本方與生脈飲合方治之。若腫甚者，加車前子；虛甚者加黃芪，酌加西洋參。 (12) 尿頻、尿閉：五苓散既可以調(diào)治尿頻，又可以調(diào)治尿閉(癃閉)，具有雙向調(diào)節(jié)作用。 “尿頻”因下焦膀胱濕熱所致小便不利，即現(xiàn)代之膀胱炎，可用五苓散酌加通草、雙花、車前子、竹葉、生草等清熱解毒利濕之品而取效。 若為神經(jīng)性尿頻，治宜調(diào)節(jié)膀胱氣化功能，對(duì)此采用五苓散化氣行水，康復(fù)膀胱職能，使排尿通利，尿頻、尿急消失，此乃氣化水行、水道暢通之故。 對(duì)于尿閉 (癃閉、尿潴留)，以五苓散為主方，據(jù)病性寒熱虛實(shí)而化裁，治在化氣利水，調(diào)節(jié)膀胱水腑、三焦水道、腎之水臟的水液代謝功能，而促使小便通暢，達(dá)到療效。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案一：尿頻(神經(jīng)性尿頻) 李××，男，7歲，小學(xué)生，患尿頻半年余，初始小便次數(shù)為多(比一般兒童)，每次入廁，無(wú)尿痛不適，亦無(wú)其它異常。在外出之前或看電視之間，每次排尿，偶有夜尿增多。然均視為正常事，未加注意。繼之升入小學(xué)，尿頻有增，除課間排尿外，每節(jié)課須申請(qǐng)去小便1～2次，伴有尿意急迫，稍遲則便于褲中，影響課堂紀(jì)律和個(gè)人衛(wèi)生，故引起重視。前去醫(yī)院經(jīng)化驗(yàn)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。病情不愈，求中醫(yī)診治。主癥：小便頻數(shù)，伴有尿急，大便如常，食納亦可，脈略數(shù)，苔薄白。此證乃膀胱氣化失職而致小便不利。宜化氣行水，宗五苓散化載。處方：豬苓、茯苓各8克、澤瀉8克、桂枝4克、白術(shù)5克、黨參6克、生龍骨12克、覆盆子3克。六劑，水煎服。藥后諸證皆減，調(diào)治月余而愈。追訪三月未復(fù)發(fā)。(聶惠民醫(yī)案) 醫(yī)案二：急性腎炎 王××，女，11歲，學(xué)生，病三周，浮腫尿少，腰痛乏力，面色蒼白，脈沉細(xì)、苔薄白。尿常規(guī)：蛋白+++，白細(xì)胞8～10，紅細(xì)胞10～15；血常規(guī)：白細(xì)胞 10900。某醫(yī)院診為急性腎炎。中醫(yī)辨證：膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停而致。宗五苓散化裁，處方：茯苓12克、豬苓12克、澤瀉12克、桂枝4克、炒白術(shù)10克、金銀花15克、生黃芪12克、山藥10克，車前子10克，水煎溫服。進(jìn)藥六劑，諸癥大減，守方調(diào)治月余而愈(尿常規(guī)陰性)，追訪三年，病未復(fù)發(fā)。(聶惠民醫(yī)案) 醫(yī)案三：產(chǎn)后尿閉(尿潴留) 張××，女，29歲，患者產(chǎn)時(shí)陰道裂傷，縫合后出現(xiàn)尿潴留，排尿困難，遂致尿閉，少腹脹痛。行留置導(dǎo)尿術(shù)，治療三天后，仍不能自行排尿，小便點(diǎn)滴難下，少腹脹滿急迫，煩悶不安，苔薄白，脈沉緩無(wú)力。證屬產(chǎn)時(shí)勞傷，膀胱氣化不利而致。治宜化氣行水，兼以益氣，宗五苓散化裁。處方：豬苓、茯苓、澤瀉各12克，白術(shù)10克、桂枝5克、黨參15克、金銀花15克、通草6克。水煎服。3劑后，尿斷續(xù)排出，繼進(jìn)5劑，排尿正常，追訪五年未復(fù)發(fā)。(聶惠民醫(yī)案) 醫(yī)案四：睪丸鞘膜積液(水疝) 馬×，男，2.5歲。病二周余，某醫(yī)院診為睪丸鞘膜積液，擬手術(shù)治療。由于患兒家屬不同意手術(shù)，遂來(lái)門診中藥治療。證見：腎囊腫大如雞卵大(右側(cè))，腫勢(shì)通明，哭鬧時(shí)腫脹尤甚，飲食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指紋略淡。證屬氣化失職，水濕蓄聚而致。治以化氣行水為宜。宗五苓散化裁。處方：豬苓 10克、茯苓10克、澤瀉10克、桂枝3克、炒白術(shù)8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克，水煎溫服。服三劑后腫勢(shì)大減，余證亦輕，繼進(jìn)四劑，積液消失，腎囊恢復(fù)正常。三年未復(fù)發(fā)。(聶惠民醫(yī)案) 醫(yī)案五：遺尿 王×，男，13歲，1990年7月30日初診。 患兒遺尿，從小一直尿床，經(jīng)治療效果不理想，加之患兒怕羞，治療難于堅(jiān)持，至今仍遺尿，時(shí)伴有尿頻，無(wú)尿急、尿痛。發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好，脈沉略弦，苔薄白，舌尖紅。據(jù)《素問·宜明五氣篇》曰“膀胱……不約為遺尿”。此病責(zé)之于膀胱氣化功能失職而致，治當(dāng)調(diào)理化氣功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龍骨、炙草。水煎，服藥六劑。睡中已知尿意，有時(shí)能自動(dòng)起床小便。上方加雙花，繼服藥十余劑，遺尿消失。(聶惠民醫(yī)案) |
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