郁證
屈某，女，36歲。L人，初診日期：1978年3月24日。1年前進(jìn)城訪親，突然感胸悶不適，瞬時又覺兩耳失聽，不一時患者睜目直視，言語難出，兩上肢置于背后，不易抽開，挺胸直立，不肯走動，在原地站立15 min左右肌肉松弛，活動自如，諸癥消失?；颊咴V：發(fā)作時神志尚清，但自己無法控制，且懼旁人笑話，嗣后，每逢驚嚇、擁擠、喧鬧或情緒激動等均可發(fā)作。就診時正遇發(fā)作。詢問病史，得知十多年來時有頭昏乏力，脅脹口苦，便結(jié)溲黃，喜獨(dú)自靜坐，默不作聲，有時情緒急躁。診查：脈弦稍數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，面紅目赤，此肝氣郁結(jié)，久郁化火，狀似痙實(shí)非痙也，治取清肝解郁之法，取丹梔逍遙散合四逆散。方藥：正柴胡10 g，全當(dāng)歸10 g，大白芍10 g，云茯苓10 g，炒梔仁10 g，炒白術(shù)10 g，粉丹皮10 g，炙甘草6 g，外用臥龍丹少許速吹入鼻取嚏。投藥5付后，便結(jié)、溲黃、口苦、脅脹均有好轉(zhuǎn)，未冉發(fā)作，脈弦數(shù)，舌紅，苔薄白，囑繼用原方4劑。仍未發(fā)作，脈象漸緩，舌無變化，肝郁化火，病已多年，勢必陰血不足，肝氣仍應(yīng)疏理，營血亦當(dāng)調(diào)養(yǎng)。養(yǎng)血營筋，筋脈拘急之狀可緩，治取柔肝疏肝，養(yǎng)陰清熱：干百合25 g，肥知母10 g，大生地15 g，正柴胡10 g，川楝子10 g，當(dāng)歸身lO g，炒白芍12 g，云茯苓12 g，粉甘草3 g。上方共服16付，已2個月未復(fù)發(fā)。囑繼續(xù)停藥觀察。(《言庚孚醫(yī)療經(jīng)驗集》1980，45)
【按語】本案郁證，病機(jī)為肝氣郁而化火。本例多年來情志不暢致使肝郁不舒，久郁化火，營血被灼，筋脈失養(yǎng)，表現(xiàn)為拘急、一身僵硬之證。但無抽搐，與癔病不同。此病本為肝血不足，標(biāo)為郁火上炎，郁火未清，養(yǎng)血柔肝難以取效，先用丹梔逍遙散舒肝而清火，郁火漸清，當(dāng)治其本，選用百合知母、百合地黃湯加柔肝舒肝之品，標(biāo)本緩急不可不研。用臥龍丹取嚏以開竅，為一種急救之法。本例現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查后診斷為“癔病”，“癔病”的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，中醫(yī)辨證論治也變化多端，言老醫(yī)師說：對于這種“癔病”，應(yīng)詳問病史，細(xì)審病情，尋找病源，醫(yī)者必須態(tài)度誠懇，不可用“怪病皆屬于痰”，“久病必虛”等概而論之，方能提高療效。
梅核氣(肝郁脾虛、瘀阻痰凝)
孫某，男，48歲，農(nóng)民。1980年3月8日初診：患者于1979年11月某日因受涼且生氣后，自覺喉中如有異物梗死，吐之不出，咽之不下，伴見咽喉疼痛，納食減退，每天只能進(jìn)食百克許。日漸消瘦，至今體重已下降5～6 kg，四肢無力，畏寒怕冷，記憶力下降，自己懷疑為“癌癥”，異?？謶郑?jīng)檢查未見器質(zhì)性病變，診見舌暗淡，舌底有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀。辨證：肝失疏泄，瘀阻痰聚，兼夾氣虛。治法：益氣活血，化痰開結(jié)，佐以疏肝。方藥：炙黃芪30 g，桂枝9 g，赤芍10 g，元胡10 g，川芎10 g，丹參30 g，山楂15 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金10 g，桔梗10 g，川貝母10 g(研末沖服)，麥芽10 g。每日l劑，清水煎，早晚分服。同時肌內(nèi)注射丹參注射液，每日1次，每次2支(4 m1)。上方連服15劑后，即諸癥大減，飲食增進(jìn)，體重漸加，后擬健脾固腎，疏肝化瘀之劑善后，并停用丹參注射液，調(diào)養(yǎng)月余而獲痊愈。(《疑難病證治》1996，92)
【按語】本案梅核氣，病機(jī)為肝郁脾虛，瘀阻痰凝。肝氣郁結(jié)，常用逍遙散調(diào)治。梅核氣證，又多以半夏厚樸湯化裁。而此患者乃有氣虛血瘀表現(xiàn)，故不可妄投逍遙散或半夏厚樸湯之屬。肝喜條達(dá)，疏泄與血行有關(guān)；脾主運(yùn)化，健脾與理氣密切。故活血即寓疏肝之意，健脾卻有理氣之功。且麥芽可以疏肝，川貝可以化痰；抓住病機(jī)，標(biāo)本同治，故見效尤捷。
梅核氣(肝郁化熱、痰氣上逆)
姚某，男，35歲，陜西省城固縣沙河營公社農(nóng)民。1964年10月9日初診：自覺咽中有一物梗死，時輕時重，纏綿近1年。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按神經(jīng)官能癥及慢性咽炎等治療均未見效，近兩月來病情漸增重，常覺氣逆上涌，咽中梗死并且拘脹不舒，胸脅脹悶，飲食日減，疲乏無力，已不能參加體力勞動，自疑此病將發(fā)展為噎食病(即食管腫瘤之類)，思想負(fù)擔(dān)較重，終日心情煩躁，沉默少言。診其脈沉澀，舌紅苔白厚膩。進(jìn)而了解其致病因素，得知其近年來長時期夫婦之間不睦，常生悶氣，漸發(fā)此病，每遇生氣病即加重。結(jié)合病因脈證分析，此乃由于氣郁傷肝，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰由內(nèi)生，加之肝氣郁結(jié)日久化熱，痰氣夾熱上逆，結(jié)于咽中，致成梅核氣證，治宜疏肝清熱，化痰降逆。方藥：旋覆花9 g，柴胡9 g，炒枳殼9 g，白芍9 g，焦梔子9 g，薤白6 g，瓜蔞殼12 g，茯苓9 g，半夏9 g，炒蘇子9 g，厚樸9 g桔梗9 g，降香9 g，水煎服。服上方2劑后，即感上述各癥明顯減輕，咽中梗死及氣涌拘脹現(xiàn)象減退尤著，惟覺咽中干燥不舒，飲食增進(jìn)不多，余如前，脈沉弦略澀，舌苔稍退薄。囑上方去降香，加麥芽12 g。連服6劑后上述各癥基本消除，進(jìn)食增加，已能做一些輕勞動，但感身困不耐勞，囑重飲食調(diào)理，舒暢情志，以杜復(fù)發(fā)。半年后追訪，自上次治療后各癥消退，至今未犯，惟遇生氣時咽中稍覺不舒，幾天后可自消除，或服初診之方一二劑后即安。(《奇難病臨證指南》1993，85)
【按語】本案梅核氣，病機(jī)為肝郁化熱，痰氣上逆。梅核氣一病，多相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癔病，女性多于男性，多見于思想狹窄，性格內(nèi)向者，起病多緣情志不舒，氣機(jī)不暢，其自覺癥狀明顯，況既病之后，患者往往懷疑自己已患或?qū)l(fā)展為食管癌，加之無特效藥物，癥狀不能短時間消除，故爾，思想負(fù)擔(dān)沉重，甚至因此而一病不起。因此，治療時要首先取得患者的信任，爭取主動配合，繼之詳告病情，言明預(yù)后，做好患者的思想工作。用藥之時，在辨證的基礎(chǔ)上，要注意消除病人的主要痛苦和兼見癥狀，短時間內(nèi)減輕和消除其痛苦和癥狀，使患者感到藥效明顯，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。究其病機(jī)，多由肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，脾運(yùn)欠佳，聚濕為痰，痰氣凝結(jié)于上而成，故治應(yīng)以舒肝理氣，化痰降逆為大法，方以張仲景半夏厚樸湯合柴胡、白芍、陳皮、桔梗、旋覆花為基本方，參合患者的不同表現(xiàn)，隨證加減，多可獲效。如第一例酌加白術(shù)以健脾除濕，合丹參養(yǎng)血活血，通心脈養(yǎng)心神，加香附以行氣除滿。第二例自覺氣逆匕沖，胸脅脹悶，氣逆之象明顯，故蘇子、降香、旋復(fù)花同用，以增強(qiáng)降氣化痰，并用瓜蔞、薤白，寬胸開氣，滌痰利咽，配以炒枳殼，理氣作用更強(qiáng)，同時患者心情煩躁、舌紅等，示痰氣郁久化熱，故加焦梔以清熱除煩，總之，使藥與病相應(yīng)，取效方良。
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