內(nèi)容摘要：功能性子宮出血，類屬于中醫(yī)的“月經(jīng)過多”和崩漏范疇。西醫(yī)僅有止血塞流之治，無澄源、復(fù)舊之藥，中醫(yī)則有塞流、澄源、復(fù)舊之優(yōu)勢。朱良春教授善用近代臨床大家張錫純之“安沖湯”并“固沖湯”加減治療各型功能性子宮出血，療效卓著。并自創(chuàng)“固沖溫補(bǔ)湯”“安沖清補(bǔ)湯”明辨病因病機(jī)，分清血熱或郁熱，血虛或陰虛，氣虛或陽虛，血瘀或兼夾之不同，臨證中提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁，頗有信手拈來，左右逢源之便。古今醫(yī)家論治崩漏，見仁見智，后學(xué)者莫衷一是，朱師則在張錫純效方的基礎(chǔ)上加減創(chuàng)新，簡、便、廉、驗，令吾輩效法，臨證受益良多。
關(guān)健詞：功能性子宮出血 錫純效方 固沖溫補(bǔ)湯 安沖清補(bǔ)湯 朱良春
功能性子宮出血乃祖國醫(yī)學(xué)之崩漏和“月經(jīng)過多”癥范疇，吾師朱良春教授論治崩漏，首分氣虛或陽虛、血虛與陰虛、血熱或郁熱、血瘀或兼夾之不同，并遵“崩中為氣不攝血，漏下乃血不歸經(jīng)”之說，常用補(bǔ)氣攝血引血?dú)w經(jīng)之法，尤其善用張錫純之“安沖湯”并“固沖湯”加減每收佳效。朱師指出：“要掌握崩漏各種證型的癥候特點(diǎn)，才能對證用藥”。今將朱師辨證用藥淺析如下，以證朱師深究近代臨床大家張錫純效方之一斑。
1、氣陽虛則選“固沖” 補(bǔ)氣溫陽澀兼通
崩漏之氣虛乃指中氣虛弱，氣不攝血；陽虛乃指脾腎陽虛。氣虛者每見面白微浮，舌質(zhì)淡，苔薄白膩或舌邊有齒痕，脈象多細(xì)軟無力。且見氣短、畏寒、自汗或四肢腫脹，納減、便溏、月經(jīng)過多，經(jīng)血稀薄等證。脾腎陽虛亦見面浮，舌淡、脈多沉軟，右部更甚，且有惡寒肢冷，大便晨瀉，腰背酸痛，月經(jīng)淋漓，量時多時少，血色稀淡等癥。對氣陽虛兩證，朱師在“固沖湯”的基礎(chǔ)上演變成“固沖溫補(bǔ)湯”，藥用：炙黃芪30～60g，山萸肉24g，炒白術(shù)20g，烏梅、海螵蛸、艾葉各15g，阿膠、茜草、炙甘草各10g，血余炭9g(研細(xì)用藥汁分3次送服)，脾腎陽虛者酌加制附子10g，炮姜炭8g，鹿角霜30g，此方不但對中氣虛弱，氣不攝血之崩中證多應(yīng)手取效，而選加后三味藥治療脾腎陽虛之崩漏亦屢屢獲效神速。筆者仿朱師之法治愈者甚眾，僅舉一例以舉一反三，曾治趙某，46歲，因勞累，月經(jīng)常時多時少，淋漓不凈，中西藥治療2月未效，近因由漏轉(zhuǎn)崩，急邀筆者診治，刻診：血流如注，色淡質(zhì)清，小腹冷痛，四肢不溫，氣短心悸，心煩不安，舌淡脈沉軟重按覺芤，證屬腎陽欲脫，沖任失固，氣不攝血，急擬溫腎回陽益氣固沖，投朱師之“固沖溫補(bǔ)湯”加鹿角霜30g，炮姜炭、制附片各10g、藥服1劑，即出血明顯減少，四肢轉(zhuǎn)溫，3劑血止，去血余炭、炮姜炭，加補(bǔ)骨脂、菟絲子各20g，生白芍、炒棗仁各15g，又5劑后諸證消失，繼投四君子湯加當(dāng)歸、白芍、雞血藤、淫羊藿15劑善后。崩漏癥因多端，病機(jī)復(fù)雜，常有連鎖反應(yīng)之變。治崩漏首調(diào)沖任，而調(diào)沖任奇經(jīng)必須從治脾腎入手，臨床中所見崩漏證屬脾腎虛者居多，張錫純謂“腎臟氣化不固，而沖任滑脫也”，其“固沖湯”乃補(bǔ)腎益氣，固攝沖任，標(biāo)本兼顧。朱師宗其法而加減原方，自擬“固沖溫補(bǔ)湯”，用艾葉、阿膠、血余炭以取代煅龍牡，棕邊炭、五倍子，此乃以清代濁，以廉代貴，以簡代繁之思，蓋煅龍牡、棕邊炭煎后藥味混濁，頗難過口，且棕邊炭常缺貨或藥店無備，五倍子價昂貨缺，鄉(xiāng)村藥店少備。用阿膠、艾葉乃取《金匱》膠艾湯溫經(jīng)升舉，固陰和陽之意，頗合氣陽虛而氣化不固，沖任滑脫之崩漏證型。血余炭去瘀止血，乃治崩漏效藥，當(dāng)代臨床家鄧鐵濤教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3g，1日3次，每次發(fā)病重復(fù)使用一味血余炭亦能根治。此乃鄧?yán)虾椭鞄煵┭泄欧?，深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下，赤自不止之妙。張錫純認(rèn)為沖任脈相連，氣化相通，又為腎臟之輔弼，故腎虛不藏，沖脈不斂，即致滑脫，可見經(jīng)血大下，胎元不固?！肮虥_湯”用黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣升陷，萸肉、杭白芍益腎斂肝固脫，且能滋陰養(yǎng)血。海螵蛸、茜草、煅龍牡固澀下焦，朱師指出“海螵蛸、茜草相伍，能澀、能行，大有調(diào)協(xié)之功，海螵蛸咸溫下行，主女子赤白漏下，又能澀精秘氣；茜草既能止血治崩，又能補(bǔ)益精氣，澀中寓通，二藥相伍不僅能固澀下焦，而能通利血脈，為何要通?蓋非“通”則經(jīng)氣不能行，非通不能入脈，這是調(diào)理奇經(jīng)的一個重大法則，足以啟迪后人?！敝鞄熡种^“暴崩乃沖任失守，下焦不固，證情最急，治肝、治脾總有鞭長莫及之弊，莫若固攝沖任為先，待血崩止后，再調(diào)肝腎脾以治其本?！睆堝a純力主酸斂以救欲脫之候，元?dú)庵?，陰陽失和。朱師在此方演變中用烏梅易白芍，更增酸斂救脫之力以助山萸肉斂肝舒脾，更助固陰和陽．固澀下焦之力。方簡效宏，療效更勝一籌。此即朱師之“錫純效方發(fā)揮”之又一例證。
2、血熱陰虛用“安沖” 權(quán)衡清補(bǔ)大法同
《內(nèi)經(jīng)》云：“陰虛陽搏謂之崩”指出崩證之因，乃陰虛之熱，張山雷闡明致崩之火“是虛火，非實熱可比”．虛火乘于陰分，與血搏結(jié)，即表現(xiàn)陰虛血熱的證候。陰虛腎水不足，除先天稟賦不足原因外，多見化源不足，即脾虛不能生血或房勞過度，生育過多(現(xiàn)今之流產(chǎn)過多)，五志化火等。望診見面有紅點(diǎn)，舌苔深黃，質(zhì)絳有刺，唇燥而裂，脈洪數(shù)，按之有力，主證有煩熱，鼻衄、齒衄，渴喜冷飲，大便燥結(jié)，小便短赤，經(jīng)量如崩，經(jīng)色紫黑，但血熱與郁熱不可混淆。郁熱乃因氣郁化火，木失條達(dá)，肝氣橫逆，疏泄太過而致崩漏。肝郁患者，常有憂愁的情緒，故面呈憂色，白睛發(fā)蘭，舌紅有刺，苔黃脈弦數(shù)，頭痛胸悶，腹部脹痛或脅肋脹痛，心煩惡熱，口苦而渴，月經(jīng)淋漓，色深有塊。治以解郁清肝，令其條達(dá)即可使陰陽平衡，諸證消除，朱師常用丹梔逍遙散加“二至”即效。前賢論治崩漏，有“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以復(fù)其舊”此三大法則雖適合指導(dǎo)血熱崩中之型的治療。但虛實熱瘀?；祀s出現(xiàn)，三法不能截然分開，張錫純“安沖湯”集諸法于一方。有止血不留瘀，清熱不涼遏，調(diào)補(bǔ)不閉邪的特點(diǎn)。朱師權(quán)衡補(bǔ)清通澀,明辨氣血開泄太過與固攝無權(quán)，并注重澄源復(fù)舊，對血熱虛火崩漏，善用張錫純“安沖湯”加減。自擬“安沖清補(bǔ)湯”，藥用：生黃芪、炒白術(shù)、大生地、川斷、白頭翁各18g．茜草、生白芍、海螵蛸各10g，貫眾、生地榆各30g，此方對陰虛陽搏血熱或夾瘀者每收速效，方中用白頭翁之意，乃朱師從《傷寒論》治厥陰熱痢下重，用白頭翁湯，及《金匱》治婦人產(chǎn)后下痢虛極，用白頭翁加甘草阿膠湯悟出，白頭翁既可治肝熱下迫大腸的熱痢，故可借治陰虛陽搏，虛火肝熱下迫沖任致血熱妄行的崩漏。白頭翁《本經(jīng)》謂其苦溫，李東垣稱其苦寒，《本草正義》則謂其“味微苦而淡，氣清質(zhì)輕，”朱師贊嘗何廉臣氏之說：“其氣質(zhì)輕清，為升散腸胃郁火之良藥……味苦又?。嫌诮?jīng)文輕清發(fā)散為陽之旨”。朱師在加減“固沖湯”去煅龍牡，加減“安沖湯”即本方去生龍牡，均考慮崩漏多兼夾血瘀，龍牡畢竟有澀血凝血之嫌，不利于消除瘀滯。生地榆、貫眾是常用的止血涼血藥，均澀中兼通，均能收縮子宮，現(xiàn)代藥理研究證明，二藥均有較強(qiáng)的收斂止血作用和廣譜抗菌作用?！鞍矝_湯”去龍骨、牡蠣加白頭翁、貫眾、生地榆，有“火去妄出自息”之意，且寓塞流、澄源、復(fù)舊，標(biāo)本同治之妙。補(bǔ)清同用是治療陰虛血熱和陰虛火旺證候的大法，鑒于陰虛是本，火熱為標(biāo)，故用藥當(dāng)滋陰為主，清熱為輔，崩漏所見的熱象，多屬虛火，與實熱截然有別，本方是在調(diào)補(bǔ)脾腎、滋補(bǔ)陰血的前提下，酌加清熱涼血止血之品，這和本末倒置，專用寒涼和過用寒涼藥物損脾傷正，化燥傷陰不可同日而語，筆者歷年使用驗證朱師之法，均收滿意療效。僅舉筆者驗案一例以證“安沖清補(bǔ)湯”之效驗一斑。曾治陳姓少婦，31歲．3年來經(jīng)行超前，時有一月兩行，量多色紅，此次經(jīng)血如注．前醫(yī)投“膠艾四物湯”、“十灰丸”、“丹梔逍遙散”、“溫經(jīng)湯”等方半月不已，證見兩顴色赤。目眵多，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)，手心灼熱，心煩盜汗，口渴飲冷，小便短赤，證屬陰虛血熱，熱擾血分，血熱妄行致崩．急投朱師之“安沖清補(bǔ)湯”，原方劑量如上，2劑后血止，諸證減輕，再投原方5劑，諸證基本消失，繼以“六神湯”(四君子湯加懷山藥、扁豆)加制首烏、生地、枸杞子、淫羊藿、雞血藤10劑善后。
按朱師深究張錫純效方治療功能性子宮出血，在繼承中大膽創(chuàng)新，吾輩效法得心應(yīng)手，頗覺方簡效宏。朱師指出“無論是何種原因引起的崩漏，均是氣血功能失調(diào)的反映，又都與肝脾腎有關(guān)”．故朱師治漏下又自擬驗方“羊藿逍遙湯”，藥用：淫羊藿10g，當(dāng)歸、生白芍各12g．甘草、柴胡各5g．青、陳皮各6g，黨參、雞血藤各15g．隨證加味治療久漏氣血兩虛，沖任失調(diào)，經(jīng)行淋漓多日不凈，疊藥未效者，每收佳效。朱師尤喜用淫羊藿調(diào)整內(nèi)分泌疾患，取其有類似腎上腺皮質(zhì)激素之效。淫羊藿溫而不燥．補(bǔ)而不膩，調(diào)燮腎之陰陽，且暖胃醒脾最有著效。
朱師常謂：“治療崩漏，必須隨時注重胃氣。用藥處處照顧胃氣，不使有傷，滋而不膩，補(bǔ)而不杲。證雖有熱不可純用寒涼止血藥。證屬有瘀．亦不可專以峻攻克伐之劑，避免損傷脾胃沖和之氣。”《女科經(jīng)論》引李東垣“血崩日久化寒主升舉論”云：“前雖屬熱．下焦久脫，已化為寒，久沉久降，寒濕大勝，當(dāng)急救之”，此乃提示崩漏失血后，陰血驟虛，氣隨血耗，熱隨血去，此時元?dú)怅幯鶠椴蛔恪０Y即由熱轉(zhuǎn)寒或真寒假熱之象，張景岳稱此癥為血厥，急當(dāng)甘溫培本，回陽救逆。朱師經(jīng)驗“此等危證應(yīng)選《景岳全書》六味回陽飲(人參、制附子、炮姜炭、甘草、熟地、當(dāng)歸)”合自擬“溫補(bǔ)固沖湯”加減。崩后出現(xiàn)潮熱見證者．此即真寒假熱之象，大忌寒涼止血藥，薛立齋指出“若潮熱咳嗽，脈數(shù)，乃元?dú)馓撊?，假熱之脈，尤當(dāng)用人參溫補(bǔ)。”李東垣強(qiáng)調(diào)“下血癥須用四君子補(bǔ)氣藥收功”，此乃崩漏得治，正氣未復(fù)，所謂復(fù)舊之法，朱師之“羊藿逍遙湯”合四君子湯加減亦有澄源復(fù)舊之佳效。功能性子宮出血，如不重視脾胃及肝腎陰陽的調(diào)整，即不重視復(fù)舊，臨床常見復(fù)發(fā)的病例。此外，飲食宜忌，遠(yuǎn)房欲均須包括醫(yī)囑之內(nèi)容。對崩漏證用炭藥的認(rèn)識，筆者贊同炭藥的藥性一分為二，一是炒炭之后所得之性，一為炒炭后所保留的生藥“固有之性”．臨證選藥強(qiáng)調(diào)炒炭后之固澀止血。“血見黑則止”的用藥思路．即拒炭藥于辨證用藥之外，使大好良藥蒙羞，如上案所用之血余炭，筆者恐有異議，特選鄧?yán)辖?jīng)驗作證，血余則止血不留瘀，炒炭后的固澀止血是炭藥的共性，所存之性乃是炒炭藥固有特性，共性有治標(biāo)塞流之功，而特性有不可忽視的澄源治本之用，因炒炭中藥一體同俱兩性，所以炭藥用治崩漏有標(biāo)本兼顧的優(yōu)點(diǎn)。
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