《傷寒論》辨證方藥臨床運用探析
作者：張云鵬
關(guān)鍵詞：《傷寒論》 辨證 方藥
摘要：本文探討了《傷寒論》的辨證方藥在臨床上的運用。1 辨證細(xì)致是臨床先決條件。主要包括：從主客關(guān)系求辨證。所謂主，是本經(jīng)病證；所謂客，是他經(jīng)病證。條文之間，有主有客，主客關(guān)系也就是辨證關(guān)系。從“反”字上體驗辨證?！秱摗窏l文中的“反”字，具有辨證的涵義，常常反映的疾病的變局。證候類似的辨證?！秱摗妨?jīng)分證的核心是對證候的辨別，如寒熱、口味、下利、厥征等，均有非常細(xì)致的辨別。2 方證辨異是臨床關(guān)鍵所在?！秱摗份d方眾多，將辨證論治法則溶于理法方藥之中，如麻黃湯類證、梔子鼓湯類證、瀉心湯類證等。
《傷寒論》是從整體觀念出發(fā)，創(chuàng)造性地闡明了“辨證論治”的科學(xué)法則，從而奠定了祖國醫(yī)學(xué)的思想體系，使后世醫(yī)家得到診斷和治療疾病的準(zhǔn)繩。正如清•柯韻伯所說：“六經(jīng)分司，諸病之提綱，非專為傷寒一癥立法也。”（《傷寒來蘇集•傷寒論翼•全論大法第一》）徐靈胎也說：“醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。”（《臨證指南醫(yī)案•卷五•寒•徐評》）茲就《傷寒論》的辨證方藥在臨床上的運用作扼要探析。
辨證細(xì)致是臨床先決條件
“辨”就是辨別、研究和分析，“證”就是疾病表現(xiàn)的征象?！秱摗芬粫木杷?，就是“辨證細(xì)致準(zhǔn)確”，研究《傷寒論》必須前后對照，互相比較，找出其辨證的真諦，這對指導(dǎo)臨床實踐具有重大意義。
從主客關(guān)系求辨證 《傷寒論》的中心是六經(jīng)分證，論中列為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病等篇。在各篇論證中，為了明辨疑似，鑒別清晰，條文之間，有主有客。主客關(guān)系，也就是辨證的關(guān)系。所謂主，是本經(jīng)病證；所謂客，是他經(jīng)病證。從主客的條文進(jìn)行辨證。如太陽病治宜麻黃湯、桂枝湯和青龍湯，這是本經(jīng)病證，是主；而在太陽病篇，既有白虎湯，又有四逆湯，這些都是他經(jīng)病證，是客。值得深思的，在太陽病篇里，談白虎湯不明說是陽明病，談四逆湯也不明說是少陰病。陽明病篇“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。”（225）此也沒有明言少陰病，而是與前條“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”（223）作為辨證鑒別的條文。再如：少陰病篇有三急下證，用承氣湯不明說陽明病，這也是仲景辨證鑒別的條文，少陰病三急下證，是類似少陰病的陽明里實證，按理不能列入少陰篇，其所以冠“少陰病”三字，是提醒后人不為假象所惑，與篇中所列“少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利……四逆散主之。”（318）其意義相同。若把少陰病三急下，看為少陰病的本證，這是一個誤會，失卻了仲景六經(jīng)辨證綱領(lǐng)的重大意義。
從“反”字上體驗辨證 《傷寒論》是筆法精練、文簡意賅的優(yōu)秀著作，文字均有一定法度，論中的“反”字具有辨證的涵義。舉例如下：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒反惡熱也。”（182）此條不惡寒反惡熱，是與太陽病發(fā)熱惡寒相辨別。“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。”（92）太陽病理應(yīng)脈浮，而今脈沉，沉主里，不在表，故特曰“反”，以示鑒別。“少陰病始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”（301）少陰病以不發(fā)熱但惡寒為主證，發(fā)熱不是主證，現(xiàn)在發(fā)熱，說明這是變局，所以說“反”發(fā)熱。“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……通脈四逆湯主之。”（317）少陰病惡寒是本證，不惡寒不是少陰病的一般病情，而是陰證似陽，故加“反”字。由此可見，論中“反”字，確寓辨證之義。
類似證候的辨證 《傷寒論》六經(jīng)分證的核心是對證候的辨別，試舉幾例。
分寒熱：《傷寒論》對熱型的分辨是很細(xì)致的。將“發(fā)熱惡寒”列為太陽?。?#8220;發(fā)熱不惡寒”列為陽明?。?#8220;寒熱往來”列為少陽??；“手足自溫”列為太陰??；“不發(fā)熱但惡寒”列為少陰??；“時厥時熱”列為厥陰病，成為六個大綱，對臨床指導(dǎo)意義很大。發(fā)熱的臨床表現(xiàn)形式多種多樣，有表、里、寒、熱、虛、實之分。如翕翕發(fā)熱（12）屬陽氣怫郁于外；蒸蒸發(fā)熱（248）屬里熱達(dá)外；惡熱（182）屬陽明經(jīng)熱的外證，潮熱（104、201、208、209、214、220、229）是由于邪熱與燥屎內(nèi)結(jié)；寒熱往來（96、97、136、147）是少陽病正邪相搏的局面；煩熱（77）主要由于無形邪熱內(nèi)擾胸膈；里寒外熱（370、317）是陰盛于內(nèi)，格陽于外；厥逆面赤（315）是陰盛于下，格陽于上；真寒假熱（82）是陽虛假熱，水氣內(nèi)動；先厥后熱（331、292）是陽氣未泯之象。
審口味：《傷寒溯源集》“夫渴不渴，乃有熱無熱之大分別也。”發(fā)熱而渴，不惡寒者（6）此為溫病，渴與不渴是辨別溫病與傷寒的關(guān)鍵。大煩渴不解，口燥渴（26、168、169），口干舌燥者（170、222）均屬里熱傷津之證；口燥咽干，自利清水，色純青者（320、321）為有形實熱耗津爍液；口不仁面垢（219）為三陽合??；下利欲飲水者（373）屬濕熱下迫；小便不利，渴欲飲水，水入則吐（71、72、74、244）為太陽蓄水證；小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠（223、319）為陰虛內(nèi)熱、水熱互結(jié)；口苦、咽干、目眩（263）為少陽?。豢谥泻?，其背惡寒者（304）為少陰病陰寒內(nèi)盛；自利而渴，小便白者（282）為下焦虛寒，引水自救；消渴，氣上撞心（326）為寒熱錯雜，膈有熱也。
辨下利：太陽與陽明合病必自下利者（32）為表未解里未熱；利遂不止，脈促，汗出者（34）為表未解里有熱；太陽與少陽合病，自下利者（172）為表已解里有熱；利下不止，心下痞硬者（163）為表邪內(nèi)陷，里已虛寒；陽明少陽合病，必下利，脈滑而數(shù)者（371、373）為濕熱下滯；自利益甚，時腹自痛者（273）為太陰腹瀉，脾陽不振；下利清谷，厥逆而惡寒者（225、353）為少陰虛寒，腎陽衰弱；小便不利，自下利者（316）為腎陽不足，水氣為患；一再誤下，下利不止（159）為利在下焦，下焦滑脫；下利便膿血（306、307）為虛寒便血；下利時作時止（338）為厥陰久利；下利咽痛（310）為傷陰證；下利后更煩（375）為虛煩證。
析厥證：厥者冷也，甚于四逆也，凡是厥逆證，總是由于陰陽氣血虛損，所以論中說：“陰陽氣不相順接便為厥。”（337）咽中干而厥（29、30）為類似太陽中風(fēng)證，誤治成厥；嘔吐為主，手足逆冷，煩躁欲死（309）為中焦虛寒，濁陰上犯；吐利躁煩四逆者（296）為下焦虛寒，陽氣將絕；下利厥逆而惡寒者（353）為陰寒內(nèi)盛，陽氣衰弱；利不止厥逆無脈干嘔者（315）為上下陰陽氣不相順接；里寒外熱，手足厥逆脈微欲絕者（317、370）為內(nèi)外陰陽氣不相順接；上吐膿血，下泄利不止，手足厥冷者（357）為上熱下寒，陰陽不交；胸脅窒悶而四逆者（318）為陽氣郁結(jié)，不達(dá)四末；手足厥寒，脈細(xì)欲絕者（351）為寒凝血滯；脈滑而厥（350）為熱厥，熱深厥深，內(nèi)真熱而外假寒；心下滿而煩，脈乍緊者（355）為痰飲宿食內(nèi)聚胸中；心下悸而厥者（356）為水邪內(nèi)聚。
方證辨異是臨床關(guān)鍵所在
《傷寒論》將辨證論治法則溶于理法方藥之中，柯韻伯主張：不必孜孜于考訂仲景舊論的編次，最重要的是要把仲景辨證之心法闡發(fā)出來。徐靈胎認(rèn)為：方之治病有定，病之變化無定，知其一定之治，斯用方而不爽。他們“證以方名，據(jù)方類證，方隨證附”，對于指導(dǎo)臨床有一定的現(xiàn)實意義。茲就主要湯證進(jìn)行分析對比，分辨異同，以冀提高臨床運用的辨別能力。
麻黃湯類證辨異
麻黃湯證與麻杏甘石湯證，兩方僅一味藥之差，麻黃湯系麻黃配桂枝，主治無汗而喘，屬辛溫發(fā)汗，重心在發(fā)汗；麻杏甘石湯系麻黃配石膏，主治汗出而喘，屬辛涼宣肺，重心在宣肺。就麻黃湯而言，麻黃與桂枝配伍，發(fā)汗作用始著，而麻杏甘石湯僅用麻黃一味，且與石膏配伍，則能透發(fā)在里之郁熱，故有清肺熱，宣肺氣的作用，其意不在發(fā)汗而在定喘。白虎湯中石膏與知母相配，能清陽明里熱，今與麻黃、杏仁配伍，能清肺熱而平喘，表無大熱而里熱迫肺者，用之甚當(dāng)。
麻黃湯證與桂枝新加湯證，同有身疼痛一證，太陽寒邪束表，脈浮緊，應(yīng)予發(fā)汗解表。汗后，氣營兩虛，脈沉遲，故予以益氣養(yǎng)營。
麻杏甘石湯與大青龍湯、白虎湯同用石膏之區(qū)別，石膏為清火要藥，青龍、白虎皆賴以建功，然用之不當(dāng)亦易招禍，故青龍以無汗煩躁，得姜桂宣衛(wèi)外之陽。白虎以有汗煩渴，須粳米保胃脘之陽，麻杏甘石湯無惡寒，故不用姜桂，喘不在胃，故不須粳米。柯韻伯說：“麻杏甘石湯是大青龍湯之變局，白虎湯之先著。”（《傷寒來蘇集•傷寒附翼•太陽方總論》）有一定道理。
大小青龍湯，俱是兩解表里之劑，治表里同病、寒邪外閉之證，似甚相同，但大青龍系表寒里有郁熱而表證重，以無汗煩躁為主；小青龍系表寒里有水飲而里證重，以咳喘為主，此其有異，故發(fā)表之藥雖同而治里之藥則異。
小青龍湯證與五苓散證，同為表不解有水飲，然前證寒飲聚于心下，以咳喘見著；后證膀胱氣化不行，以小便不利為特征。前證是水之動而不居，后證是水之留而不行，則又有別。
麻黃連翹赤小豆湯與麻黃湯：兩方開鬼門相似，但前方有清郁熱退黃之功，后方有驅(qū)寒邪解表之效。前方為后方之變劑，開鬼門而泄汗，汗泄則肌肉腠理之郁熱、濕邪皆去，使黃從外而散，去桂枝者，避其熱也，加連翹、梓皮以瀉其熱，赤小豆以利其濕。
麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃湯：少陰病有麻附細(xì)辛方，猶太陽之麻黃湯，是急汗之峻劑。發(fā)熱無汗，太陽之表；脈沉，但欲寐，少陰之里。如用麻黃開腠理，細(xì)辛散浮熱，而無附子以固元陽，則陽必外亡，惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽不亡。此表里兩治之法，與麻黃湯專治于表不同，又和四逆湯主“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，當(dāng)救其里”亦有異。
麻黃湯一方，與桂枝合半，則小發(fā)汗；加石膏姜棗，即清郁熱而除煩躁；去桂枝之辛熱加石膏之辛寒，即清肺熱而定喘；加連翹等之苦寒，即清瘀熱而治黃；加附子之辛溫，即溫里而起脈沉。仲景曲盡麻黃之長技，不拘于冬月之嚴(yán)寒而用之。
梔子豉湯類證辨疑
梔子豉湯與白虎湯、豬苓湯辨：邪熱客于上焦，虛煩不得眠，予梔子豉湯；邪熱客于中焦，大渴、舌上干燥而煩，予白虎湯；邪熱客于下焦，小便不利，心煩不得眠，予豬苓湯。
梔子豉湯證虛煩辨：梔子豉湯證，因于熱擾胸膈，心中懊忄農(nóng)；承氣湯證，因于陽明腑實，大便秘，熱邪壅滯而煩；小柴胡湯證，因于邪在半表半里，心煩喜嘔；茯苓四逆湯證，因于陰陽俱虛，亡津液而煩躁。
梔子豉湯證，有煩窒、結(jié)痛之象，應(yīng)與陷胸湯證、瀉心湯證相鑒別。梔子豉湯證，由于無形熱邪留擾，虛煩懊忄農(nóng)不眠，胸中窒，支結(jié)而痛，按之心下濡；陷胸湯證由于熱與水結(jié)，實煩，便秘，心下至少腹硬滿而痛，按之心下石硬痛不可近；瀉心湯證，由于無形邪陷氣結(jié)，痞煩為主，心下痞，痞甚則硬但不痛。
梔子厚樸湯證心煩腹?jié)M辨：邪熱入陽明之實滿，以承氣湯下之；脾虛氣滯之虛滿，以厚樸生姜甘草半夏人參湯溫之；余熱未清，津傷氣逆之虛煩，以竹葉石膏湯清之；胸腹壅滯之既煩且滿，以梔子厚樸湯寬之。
梔子柏皮湯證身黃與麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯有清汗下三法辨：濕熱發(fā)黃，有濕熱兼表者，有濕熱并重、里有結(jié)滯者，有熱重于濕、里無結(jié)滯者。如有無汗之表，宜用麻黃連翹赤小豆湯汗之；若有成實之里，以茵陳蒿湯下之。外無可汗之表，內(nèi)無可下之里，惟有身黃發(fā)熱者，宜用梔子柏皮湯清之。同一發(fā)黃而有清、汗、下三法。
瀉心湯類證析異
痞與結(jié)胸，一為無形之邪熱，一為有形之實邪。瀉心湯，攻痞也；陷胸湯，攻結(jié)也。塞而不通，按之自濡為痞，以瀉心湯為分解之劑；實結(jié)而不散，壅而不通，按之硬痛為結(jié)胸，以陷胸湯為直達(dá)之劑。此瀉心湯證與陷胸湯證之大概也。
《傷寒論》有五瀉心湯，沈亮宸說：“半夏瀉心、甘草瀉心，皆下后傷真氣之過也，生姜瀉心因于食，大黃瀉心因于熱，附子瀉心因于寒。”（黃竹齋《傷寒論集注•辨太陽病脈證并治下》引）
山田正珍說：“大黃瀉心湯治心氣痞結(jié)而不硬，附子瀉心湯治大黃瀉心湯證而挾陽虛者，半夏瀉心湯治大黃瀉心湯證而重按之硬滿者，生姜瀉心湯治半夏瀉心湯而挾飲食者，甘草瀉心湯治半夏瀉心湯證而挾胃虛者。”（《傷寒論集成》）此為一般的鑒別大法。
大黃黃連瀉心湯證其脈關(guān)上浮，與結(jié)胸證寸脈浮關(guān)脈沉，則有明顯之區(qū)別。關(guān)脈見浮為邪熱壅滯于中，關(guān)脈見沉為水飲結(jié)于里。大黃走而不守，黃連守而不走，此方用大黃不是攻下有形之實邪，而在于增強(qiáng)清泄痞熱之功效，它和三承氣湯使用大黃的意義不同。同時此不取煎而取泡，是取其輕揚清淡，以滌上部之邪，非取其味之重濁，以蕩下部之實。
大黃黃連瀉心湯加附子即為附子瀉心湯，治表解后，熱痞兼見惡寒汗出、衛(wèi)外之陽已虛的痞證。尤在涇說：“按此證，邪熱有余而正陽不足，設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚，或補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增，此方寒熱補(bǔ)瀉，并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖用行而功則各奏，乃先圣之妙用也。”（《傷寒貫珠集•太陽篇下•太陽救逆法第四》）
半夏瀉心湯與小柴胡湯的異同。半夏瀉心湯即小柴胡湯去柴胡加黃連、干姜，不往來寒熱，是無半表證，故不用柴胡；痞因寒之氣互結(jié)而成，用黃連、干姜之大寒大熱者，因此證起于嘔，取半夏之降逆止嘔，生姜能散水氣，干姜善散寒氣，今寒邪留滯，故以生姜易干姜也。由此可見：和內(nèi)外之氣宜柴胡生姜，即小柴胡湯之例；和上下之氣宜干姜黃連，即半夏瀉心湯之例。
半夏瀉心湯去黃芩加桂枝即名黃連湯，藥僅一味之異，而主治證候卻截然不同，前者以痞滿嘔逆為主，屬寒熱結(jié)于一位；后者以嘔吐腹痛為主，屬上熱下寒。煎法亦有所區(qū)別，前者去滓再煎，取其溫涼混和，后者只煎一次，取其各別之功。
生姜瀉心湯與半夏瀉心湯比較，只是減少了干姜而增加了一味生姜，且以生姜為名，其義重在散水氣之痞可知。黃宮繡說：“生姜……走而不守，干姜……守而不走。”（《本草求真•上編•卷三》）這話雖然未完全合理，但也符合我們傳統(tǒng)用法，溫中多用干姜，發(fā)散多用生姜，生姜配半夏長于散水氣，止嘔逆，本方用生姜為脅下有水氣，干噫食臭者設(shè)。
旋復(fù)代赭石湯是生姜瀉心湯之變法，生姜瀉心湯去芩連干姜，加旋復(fù)花、代赭石，即為旋復(fù)代赭石湯。兩湯證均有心下痞硬，而生姜瀉心湯重在胃虛食滯、水氣下趨而作利；旋復(fù)代赭石湯重在胃虛痰阻，虛氣上逆而作噫。取治水氣下趨而利者，必用生姜以散水，取治虛氣上逆而噫者，必用赭石以鎮(zhèn)逆，二條對勘，益見仲景治方之妙。
甘草瀉心湯與半夏瀉心湯相同，惟甘草增加一兩，原方無人參，但參照《金匱要略》與諸家看法，應(yīng)有人參。方以甘草命名者，取和緩之意，因于誤下，胃中大虛，客氣上逆，重用甘草以瀉心除煩，一以補(bǔ)胃中之空虛，一以緩客氣之上逆，是甘草得位而三善備。倍加干姜者，本以散中宮下藥之寒，且以行芩連之氣而消痞硬，佐半夏以除嘔，協(xié)甘草以和中，干姜任重而四美俱。
生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯分治三陽之說?？马嵅f：“內(nèi)經(jīng)曰：腰以上為陽，故三陽俱有心胸之病，仲景立瀉心湯，以分治三陽，在太陽以生姜為君者，以未經(jīng)誤下而心下成痞，雖汗出表解水氣猶未散，故微寓解肌之義也。在陽明用甘草為君者，以兩番妄下，胃中空虛，其痞益甚，故倍甘草以建中，而緩客邪之上逆，是亦從乎中治之法也。在少陽用半夏為君者，以誤下而成痞，邪已去半表，則柴胡湯不中與之，又未全入里，則黃芩湯亦不中與之矣。”（《傷寒來蘇集•傷寒附翼•太陽方總論》）此說可供參考。
瀉心湯證與干姜黃連黃芩人參湯證，源同而流異。干姜黃連黃芩人參湯治傷寒吐下后，食入即吐，此為寒格逆證，本方用瀉心之半，不名瀉心者，以瀉心湯專為心下痞之法，寒熱相結(jié)于心下而成痞滿，寒熱相阻于下而成格逆，然而寒熱同治則一。
