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范中林醫(yī)案4

2011.06.23

太陽證歷節(jié)病

(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)柴××，男，13歲。四川省郫縣團(tuán)結(jié)鄉(xiāng)，學(xué)生。[病史]1975年11月，在校義務(wù)勞動中遇雨，全身濕透，身覺不適。翌日，感周身骨節(jié)煩疼，服藥效不顯。一月后，雙膝關(guān)節(jié)逐漸腫大，骨節(jié)變形，膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)硬結(jié)。1976年1月初，下肢屈伸不利，行動困難。經(jīng)××院診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。同年2月初來診，按歷節(jié)病論治，月余病愈。[初診]患者已臥床不起，由其父背來就診。全身關(guān)節(jié)疼痛，尤以四肢為甚。雙膝關(guān)節(jié)腫大，膝面有多處硬結(jié)，雙手掌脫皮，雙腳邊緣紅腫麻木。晚間自汗出，食欲不振。舌質(zhì)較紅，苔白微膩，脈浮緊數(shù)。此為太陽證歷節(jié)病。法宜驅(qū)風(fēng)解熱，化濕散寒，以桂枝芍藥知母湯加減主之。處方：桂枝12克赤芍12克知母12克麻黃10克生姜10克白術(shù)15克甘草6克防風(fēng)12克苡仁20克三劑[辨證]本例勞動中大汗出，風(fēng)寒濕邪留注關(guān)節(jié)。正如仲景所云：“汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故日歷節(jié)。”又云：“諸肢節(jié)疼痛，身體廷贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”此例主證突出，風(fēng)寒濕邪致痹，病屬太陽類似證。但已有風(fēng)從熱化之象，故去附子，加苡仁以增強(qiáng)滲濕利痹，止痹痛拘攣之效。[二診]上方服三劑，下肢漸能屈伸，諸證皆有好轉(zhuǎn)。守原法加遼細(xì)辛再服兩劑。[三診]膝關(guān)節(jié)及腳腫消，膝面硬結(jié)縮?。冘?。全身關(guān)節(jié)仍有輕微疼痛，原方加減續(xù)服。處方：桂枝10克赤芍12克麻黃10克生姜10克白術(shù)12克甘草3克防風(fēng)10克茯苓12克川芎10克柴胡10克前胡10克羌活10克獨(dú)活10克遼細(xì)辛3克囑服數(shù)劑，可停藥，注意生活調(diào)養(yǎng)，忌食生冷和預(yù)防風(fēng)寒。月余后，其父來告，小兒關(guān)節(jié)已不疼痛，雙膝硬結(jié)消失，病已痊愈。1979年7月追訪，其母日：玉兒已長成人，身體很健壯。自范老告戒后，不準(zhǔn)他洗冷水澡、食生冷之物，四年來病未復(fù)發(fā)。[按語]以上四例太陽證，西醫(yī)辨病大體相同。但范老臨床施治方藥，各有所異：田例風(fēng)濕之邪，留洼肌腠，下肢局部氣血阻滯，以桂枝湯加味輕取之；楊例風(fēng)濕相搏，衛(wèi)陽已虛，腰劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，桂枝附子湯中重用附子，溫經(jīng)逐邪，助腎陽而立衛(wèi)陽之基；湯例風(fēng)寒濕邪久留骨節(jié)，又突然轉(zhuǎn)重，甘草附子湯中重用附子，速開筋骨之痹；柴例病屬歷節(jié)，兼有風(fēng)從熱化之象，故去附子，后加羌獨(dú)柴前而收功。四例皆屬太陽證之范疇，或稱太陽類似證，病因與病位相似，但理、法、方、藥有所不同?？梢姺独霞戎?#8220;辨證”，又嚴(yán)“論治”，且善于“同病異治”。

太陽證風(fēng)寒濕痹

(坐骨神經(jīng)痛)李××，男，4J6歲。鐵道部某廠干部。[病史]1974年底，腰臀部痛引雙下肢，左側(cè)為甚，行動日益困難。××職工醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性坐骨神經(jīng)痛。經(jīng)針灸、中西藥治療，其效不顯。遂發(fā)展至下肢難以行動，生活不能自理。于1975年2月底，由工廠派專人護(hù)送來成都求治。[初診]患者臥床不起，翻身需由他人協(xié)助，腰臀部及下肢麻痛沉重，左下肢尤甚，活動患肢則疼痛加重。惡風(fēng)寒，頭痛，小腹脹滿，小便不利，雙下肢凹陷性水腫。面黃無澤，舌質(zhì)淡紅，苔白滑厚膩，根部微黃。此證屬風(fēng)寒濕痹，濕邪為勝。急當(dāng)溫陽化氣行水，以五苓散加味主之。處方：豬苓10克茯苓20克澤瀉10克砂仁10克白術(shù)15克桂枝15克上肉桂10克五加皮12克三劑[二診]服上方后，小便量增多，腹部及下肢腫脹減，但疼痛無明顯改變。針對主證，以助陽勝濕，散風(fēng)止痛之甘草附子湯加味主之。處方：炙甘草30克制附片120克(久煎)桂枝15克生白術(shù)20克生姜60克云苓30克四劑[三診]服上方后，全身關(guān)節(jié)疼痛減輕，扶杖可下地緩步而行。宜原法再少佐麻黃、遼細(xì)辛，以增強(qiáng)開閉、散寒、行水之力。處方：炙甘草30克制附片120克(久煎)生白術(shù)20克桂枝15克生姜60克麻黃10克遼細(xì)辛4克云苓20克五劑[四診]頭痛，腰臀部及下肢疼痛大減，離杖能行。肢腫基本消失，尚有寒濕凝聚、經(jīng)絡(luò)受阻之象，繼以活血通絡(luò)、舒筋散淤之品調(diào)理之。處方；桂枝木通紅藤威靈仙當(dāng)歸川芎猴骨海馬松節(jié)牛膝木瓜乳香沒藥蘇木遼細(xì)辛羌活獨(dú)活柴胡前胡血竭伸筋草以上各10克，共為細(xì)末，水打丸。每晚睡前用白酒兌服3克。服藥20余日后，病愈恢復(fù)工作。1979年7月20日追訪，至今未復(fù)發(fā)。[按語]本例太陽痹證，以濕為勝。急投五苓散加味，不僅急則治標(biāo)，同時化氣行水，即為治本。前賢曾稱“五苓散，逐內(nèi)外水飲之首劑。”而桂枝則為此方之關(guān)鍵，故重用之，以增強(qiáng)通陽化氣行水之力。另加上肉桂，補(bǔ)命門真火，助氣化，散寒凝；加砂仁醒脾化濕，行氣寬中以消脹滿，且能納氣歸腎以助膀胱之氣化；再用五加皮祛風(fēng)濕之痹痛，療經(jīng)絡(luò)之拘攣，且有利小便、消水腫之效。服藥三劑而病獲轉(zhuǎn)機(jī)。然后抓住風(fēng)寒濕致疼痛之主證，繼用甘草附子湯。白術(shù)、附子，顧里勝濕；桂枝、甘草，顧表勝風(fēng)；重用附子，溫里扶陽，除痹止痛。冠以甘草者，意在緩而行之。最終，再用活血通絡(luò)之法以善其后。

太陽證風(fēng)寒濕痹

(周期性麻痹)劉××，男，45歲。遼寧省撫順市某局干部。[病史]1975年2月，參加抗震救災(zāi)工作。當(dāng)時氣溫降至零下20度，在雪地臨時架設(shè)帳篷辦公和食宿。2月17日深夜，起床接長途電話，衣著單薄，持續(xù)約20分鐘，后感下肢冷麻。翌日，遂不能站立。經(jīng)醫(yī)療隊以抗風(fēng)濕治療無效，第五日即四肢癱瘓。2月24日送回?fù)犴槪?#215;×職工醫(yī)院外科診斷為“筋肌纖維質(zhì)炎”。又轉(zhuǎn)××醫(yī)院治療，當(dāng)時膝關(guān)節(jié)紅腫，診斷為“急性風(fēng)濕癥”。此后三年內(nèi)，時好時壞，反復(fù)發(fā)作。多次住院，有一次長達(dá)200多天。1979年1月9日癱瘓復(fù)發(fā)后，病情加重，每日反復(fù)發(fā)病，大腿肌肉呈陣發(fā)性游走疼痛，輕則起立困難，重則臥床不起。經(jīng)遼寧省某中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，先后診斷為：“痹證”、“痿證”、“痿痹兼證”、“風(fēng)痱”。沈陽××醫(yī)院內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會診，診斷為“發(fā)作性癱瘓待診”，并建議轉(zhuǎn)北京診冶。在北京××醫(yī)學(xué)院附院確診為：“周期性麻痹”。1979年4月13日前來就診。[初診]由專人陪伴來診，步履困難。周期性下肢癱瘓每日發(fā)作，輕時蹲下后即不能起立，重則四肢皆癱；發(fā)作時間約半小時到1小時，有時長達(dá)8小時以上。不服藥也可以暫行緩解，次日又突然發(fā)作。受涼或疲乏后較易引發(fā)。兩腿肌肉游走疼痛，并有涼麻感，四肢關(guān)節(jié)及腰部亦時覺痛脹。頭暈痛，口干，無汗。舌質(zhì)稍紅，根部薄黃苔，脈浮緊。此為太陽證風(fēng)寒濕痹，外邪郁閉，阻滯經(jīng)絡(luò)，長期凝聚不解。法宜解表開閉，散寒除濕，以麻黃湯加減主之。處方：麻黃10克杏仁12克蘇葉10克防風(fēng)10克法夏12克甘草15克因稍有熱象，去桂枝，重用甘草；為加強(qiáng)祛風(fēng)散寒除濕之力，加蘇葉、防風(fēng)、半夏以佐之。從4月13日至5月18日，月余內(nèi)，每日一劑，基本以此方加減。犯病程度逐漸減輕，時間縮短，能獨(dú)立自由行動。[辨證]患者病情復(fù)雜，周期性麻痹纏綿不愈，遷延數(shù)年，日益沉重?！端貑?#183;痹論篇》云：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。”本例病發(fā)于嚴(yán)冬，風(fēng)寒濕邪，互相交織。肌肉關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，為風(fēng)痹之象；下肢時覺冷痛，遇寒加重，乃寒痹之候；肢體關(guān)節(jié)，尤其是雙腿重著疼痛，又為濕痹之征。從主證來看，風(fēng)寒濕痹，兼而有之。《素問·痹論篇》還指出：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕”，“痛者，寒氣多也，有寒，故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行渣，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”。本例患者時痛、時不痛，時麻木不仁，或寒、或熱、或濕，雖證候紛紜，錯綜復(fù)雜，但其為太陽痹證則一也。從病因病機(jī)分析，此證仍從太陽傷寒傳變而來。初診證候，尚具頭痛、肢體關(guān)節(jié)痛、無汗、脈浮緊，表明太陽傷寒表邪郁滯未解。不論病程長短，證候如何復(fù)雜，仍遵仲景“外證未解”，“當(dāng)先解表”之旨。雖然本例表里相兼，亦應(yīng)先解表而后治里，以期獲“表解里自和”、或表輕里亦減之效。[二診]近日來間隔二、三日發(fā)作一次。未出現(xiàn)四肢癱瘓，僅下肢突然不能抬起，或蹲下不能站立，持續(xù)約2至3小時緩解。兩腿肌肉串痛，涼麻較甚，只上半身出汗。邪中血脈，氣血凝滯之象仍重。法宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，以當(dāng)歸四逆湯加味主之。處方：當(dāng)歸12克桂枝10克白芍10克遼細(xì)辛3克木通10克炙甘草6克大棗20克生姜10克蘇葉10克防風(fēng)10克牛膝10克木瓜10克(三診)從5月22日至6月13日，以上方隨證加減治之。發(fā)病間隔延長至五至七天，發(fā)作時間縮短，僅感四肢痿軟無力，疼痛與涼麻亦減輕。為增強(qiáng)療效，改投桂枝附子湯，進(jìn)一步溫其經(jīng)脈，逐其風(fēng)寒。并配服針砂丸蕩滌濕邪。處方一：桂枝10克制附片20克(久煎)生姜20克炙甘草10克大棗30克茯苓18克白術(shù)15克處方二：針砂硼砂綠礬白礬神曲麥芽木通廣香甘草各30克研末為丸，每日一次，每次約5克。服上方后，疼痛減，近日來僅有輕度發(fā)病。又間以麻黃湯、桂枝湯加減，散寒開閉，通陽解肌，并收通經(jīng)絡(luò)，開痹阻之效。[四診]7月14日。發(fā)病時，下肢疼痛痿弱進(jìn)一步減輕，可自行站立；發(fā)病時間縮短至1小時左右。7月11日犯病時，只覺左腿沉重，行步困難，半小時后即緩解。病現(xiàn)向愈之佳兆，以五通散加味，舒筋通絡(luò)為治。處方：血通12克木通10克通草6克桂枝10克茯苓20克法夏20克蘇葉10克防風(fēng)lO克牛膝12克木瓜12克苡仁15克甘草3克伸筋草15克五加皮15克絲瓜絡(luò)10克上方加減連服27劑，30余日未犯??；其后，曾交替服用當(dāng)歸四逆湯、桂枝附子湯及五通散加減。共25日未發(fā)病。[五診]9月以后。遇有外感或勞累，僅間有發(fā)病。平時下肢肌肉略有涼麻疼痛之感，腰微痛：10月中旬，病已顯著好轉(zhuǎn)，要求回單位工作。行前囑其避風(fēng)寒，忌生冷，注意調(diào)養(yǎng)，并擬五通散加味，令其緩服以資鞏固。處方：血通10克木通10克通草6克桂枝6克白芍10克靈仙15克牛膝10克木瓜10克。鉤藤10克防風(fēng)10克乳香10克沒藥10克茯苓20克法夏20克甘草5克生姜20克[按語]本例周期性麻痹，前醫(yī)曾眾說紛紜。從中醫(yī)臨證看，主要分歧，在于或痹或痿，或痹痿相兼?一般說來，“痹”與“痿”應(yīng)屬兩類病變：痹屬寒與實；痿屬熱與虛?；颊唠m有肢體痿弱之象，乃由痹病痛久而廢用，并非“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”(《素問·痿論篇》)。當(dāng)然，致痿的原因甚多，但其主因為五臟，如肺臟之熱。而本案主要為“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”(《素問·痹論篇》)，屬太陽證。故堅持溫通之法為治。

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