十棗湯臨床應(yīng)用近況
新中醫(yī) 1999年第8期第31卷 綜述
作者：王 蕭 陳鏡合
十棗湯出于張仲景《傷寒雜病論》，方由甘遂、 大戟、芫花、 大棗組成。本文就十棗湯的用法、用量及其臨床應(yīng)用作一探討，以供研究。
1 十棗湯的用量及用法
在近代的臨床觀察中，十棗湯大戟、芫花、甘遂3藥的用量從0.5 g～3 g不等，最大量可用至各7 g，以大棗10枚煎湯送服〔1〕。大棗一般用至10～15枚。有醫(yī)家主張將大戟、芫花、甘遂以3∶2∶1的比例配制〔2〕，有主張大戟、芫花與甘遂以3∶1的比例使用〔3〕 ，但大多醫(yī)家均主張此3味各1 g起用為宜，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量。
在服法上，仲景主張將藥搗為散，用棗湯1次清晨空腹送服。在臨床報道中，大多數(shù)醫(yī)家使用時多遵循仲景法，以瀉稀水便5～10次為度。但也有醫(yī)家推出一些新用法。①先服棗湯法〔4〕：煎取棗湯300 ml，先飲150 ml棗湯，10分鐘后再將棗湯送服藥末。此法瀉下之力稍緩。②棗肉為丸法〔5〕：先蒸大棗熟后取棗肉，再以十棗湯3味等分搗篩合之，以棗泥 為丸，復(fù)以大棗10枚煎湯送服藥丸。此法副作用較小。③棗肉夾粉法〔4〕：取10枚大棗去核，將3味藥未分裝棗內(nèi)，再用水調(diào)面粉裹棗，放草木火灰中燒黃，去面將棗用開水送下 。此法副作用更小，峻下之力亦稍弱。④棗湯煎服法〔5〕：先煮大棗肥者1枚，煎取棗湯200 ml左右，再將十棗湯3味分別搗篩等份合之，然后納入棗湯中煎1～2分鐘，于早晨空腹1次連渣溫服。此法較為猛烈，峻下之力亦較強。臨床上可靈活選用。
2 十棗湯的劑型
原方主張甘遂、大戟、芫花為散，以棗湯送服。邢氏〔6〕曾將本方及其單味藥煎劑與散劑作了臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醋制甘遂散劑的作用時間最快，生甘遂散劑次之；而總泄水量則生甘遂散劑最佳，醋制甘遂散劑次之，十棗湯煎劑效果最差。
另外，外用劑型的開發(fā)，也使十棗湯的運用別開蹊徑。 有文獻報道〔7〕將十棗湯研末為散，外敷穴位以治療惡性胸水。筆者認為臨床上對于口服十棗湯煎劑或散劑療效較差的病人，可嘗試外用劑型的使用。
3 十棗湯的臨床使用指征、注意事項及毒副作用
十棗湯在仲景原文中主治有形之水客居胸脅之懸飲證?，F(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)過多方驗證，將其治療范圍擴大為治療各種水飲停聚胸腹屬邪實之證，如結(jié)核性滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、腎性水腫等病。臨床體征可見心下痞滿，胸肋疼痛，喘息不能臥，咳吐痰涎，干嘔，頭痛目眩，或腹部脹滿，便溏，納差，舌淡、苔多偏膩或偏白滑，脈以沉弦為主。
十棗湯為苦寒峻下逐水之劑，使用時須注意以下幾點：①衰其大半而止。具體用藥時，當(dāng)隨人體質(zhì)不同而增減用量，體強者多用，體弱者少用，孕婦慎用，以日瀉5～7次為度。②勿忘顧護胃氣。全方雖有大棗扶正緩毒，但仍需顧護胃氣，脾胃為后天之本，谷氣充則邪自不復(fù)作。③注意電解質(zhì)、水液、酸堿平衡。使用十棗湯后，一般情況下患者均會出現(xiàn)吐瀉，而嚴重的吐瀉常會導(dǎo)致水液、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，甚至出現(xiàn)休克。陳氏報道〔8〕通過補液和糾正電解質(zhì)紊亂可減輕十棗湯的中毒癥狀，提高療效。④大戟、芫花、甘遂須醋制，勿與甘草同用。藥理學(xué)研究表明，3藥醋制可增加藥效，減低毒性，更好地發(fā)揮峻下逐水之效。中醫(yī)學(xué)認為3藥與甘草相伍屬“十八反”之列，現(xiàn)代藥理學(xué)實驗亦證明〔9〕，與甘草合用時，可使3藥毒性增加，且配伍的甘草量越大，毒性越強。
關(guān)于十棗湯的毒副作用，李氏報道〔10〕用甘遂、大戟、芫花各5 g后，出現(xiàn)血尿1例。王氏報道〔11〕在治療28例結(jié)核性胸膜炎患者過程中，少部分患者胸水吸收后出現(xiàn)胸膜肥厚或粘連。朱氏報道〔12〕用十棗湯4 g后，出現(xiàn)暴斃1例。
4 十棗湯的臨床應(yīng)用
4.1 結(jié)核性滲出性胸膜炎 本病從臨床癥狀至病變部位，均與中醫(yī)“懸飲”相似。張氏報道〔13〕收治48例，甲組用抗結(jié)核藥加十棗湯治療20例，與乙組抗結(jié)核藥加胸穿抽液治療相對照，結(jié)果顯示，2組在治愈率方面無顯著性差別，但在癥狀緩解、胸水消失時間方面，甲組優(yōu)于乙組，且甲組胸水重現(xiàn)率少，很少出現(xiàn)胸膜粘連。陳氏〔8〕在抗癆治療基礎(chǔ)上，采用十棗湯消除胸水，共治療 28例，整個過程均未作治療性抽胸水，結(jié)果28例胸水全部吸收，隨訪24例未見復(fù)發(fā)。
外治療法的開展是十棗湯臨床應(yīng)用的新思路。張氏報道〔7〕，以十棗湯煎汁為溶劑，生大黃、枳實、白芷、山豆根、石打穿等中藥研粉作基質(zhì)，加入冰片調(diào)膏外敷穴位及病變處治療惡性胸水34例，結(jié)果完全緩解7例，顯效15例，有效8例，無效4例，平均見效時間為1.5天。上述病例經(jīng)治2～19個月不等，除個別患者有皮疹、發(fā)癢外，未見嚴重毒副反應(yīng)。
4.2 肝硬化腹水 中醫(yī)學(xué)認為本病與肺、脾、腎多臟相關(guān)，而以脾的運化功能為要。何氏〔2〕以黃體酮、速尿與中藥十棗湯、扶正健脾方藥相結(jié)合治療 60例；對照組予利尿劑、導(dǎo)瀉、腹腔穿刺放液、輸血、輸白蛋白等對照治療40例，結(jié)果治療組與對照組相比P＜0.05，治療組優(yōu)于對照組。欒氏〔6〕報道邢老以十棗湯加大腹皮、牽牛子、生薏苡仁、茯苓、厚樸、木香治療19例，體虛者加黃芪、白術(shù)，結(jié)果腹水全消者16例，有效1例，無效1例，死亡1例。
4.3 腎性水腫 屬于邪實水盛的腎病綜合征、急性腎衰、尿毒癥等，用十棗湯治療往往收奇效。邢氏〔14〕 用峻瀉(十棗湯)通瘀中藥結(jié)合西醫(yī)液體療法搶救流行性出血熱重型急性腎衰31例，并對免疫功能和甲皺微循環(huán)進行觀察，與西醫(yī)治療30例對照；結(jié)果治療組治愈率、免疫功能和微循環(huán)指標改善等方面均優(yōu)于對照組。虞氏〔15〕運用十棗湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并尿毒癥及腎病綜合征各1例，收效良好。
4.4 其它 十棗湯用于治療其它辨證屬水飲內(nèi)?；蛱禎醿?nèi)停的疾病，亦多收良效。房氏報道〔16〕治療小兒肺炎45例，以大戟、芫花、甘遂等量研末，棗湯沖服，結(jié)果除1例入院時已垂危而死亡外，其余均治愈。劉氏〔18〕報道以十棗湯藥末與75%酒精、蜂蜜調(diào)膏， 外敷穴位治療結(jié)石性腎絞痛1例，亦收到良好療效。另外尚有用本方治療頑固性哮喘〔13〕、頑固性胃痛〔3〕、頑固性便秘〔1〕，良性顱內(nèi)壓增高〔17〕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及精神分裂癥〔15〕各1例的報道。
綜上所述，十棗湯的臨床應(yīng)用已不局限于張仲景制方之意。只要臨床見有水飲內(nèi)停之證均可應(yīng)用，正虛者須配合扶正藥物聯(lián)合使用，孕婦及極度體虛者應(yīng)慎用。此外，外治法具有毒副作用小、起效快、使用方便等優(yōu)點，臨床有值得推廣的前景。另外，心性水腫亦可見到胸水、腹水及下肢水腫等臨床癥狀，與十棗湯所治水飲內(nèi)停證有相似之處，而臨床文獻鮮有報道，這也是一個值得探索的方向。
參考文獻
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