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用藥指導 ▎老年人服用降壓藥注意事項！

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2015.06.15

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>>> 利尿劑

噻嗪類利尿劑　如氫氯噻嗪、氯噻酮和芐氟嗪(芐氟噻嗪)，是老年人抗高血壓治療的主要藥物，常推薦為首選治療藥物，但在應用時需注意以下問題。

老年人因壓力感受器反射受到損害，其血管內容量減少，而利尿劑可引起失鈉失水(低血容量)及直立性低血壓。

利尿劑能夠引起低鉀血癥、低鎂血癥和低鈉血癥，這會增加心律失常的發(fā)生，低鉀血癥和低鎂血癥主要發(fā)生在用藥的最初幾日內。但此后機體可達到新的穩(wěn)態(tài)平衡，離子丟失會減少。不建議對原本存在電解質異常的患者應用利尿劑，若使用則應監(jiān)測血清鉀水平，并在必要時補鉀。

隨著年齡增長，腎血流量和腎小球率過濾(GFR)降低，利尿劑可進一步降低腎血流量、肌酐清除率和GFR。

老年人有患高尿酸血癥和葡萄糖耐受不良的傾向，利尿劑可升高尿酸水平，加重已存在的葡萄糖耐受不良。另外，利尿劑長期應用與血清膽固醇水平全面下降相關。

其他利尿劑　吲達帕胺是一種非噻嗪類磺胺利尿劑，可升高血糖并引起低鈉血癥，但不會升高尿酸水平。因為吲達帕胺會降低腎臟對鋰的清除，所以聯(lián)合應用時應謹慎。

呋塞米及其類似物(布美他尼或托拉塞米)為治療高血壓的襻利尿劑，在高血壓并發(fā)心力衰竭或慢性腎臟病時應用，會使血糖水平升高，并引起頭痛、發(fā)熱、貧血和(或)電解質紊亂。

鹽皮質激素拮抗劑(螺內酯和依普利酮)在與其他藥物聯(lián)合應用時可有效治療高血壓。螺內酯治療的不良反應包括男性乳腺增生和性功能障礙，但僅限于男性，而使用依普利酮治療時發(fā)生率較低。

>>> β受體阻滯劑

盡管β受體阻滯劑在老年高血壓患者中已應用多年，但有關其收益的證據(jù)仍不確切，而其在治療合并某些心律失常、偏頭痛、老年性震顫、冠心病或心力衰竭的老年高血壓患者中有明確的作用。當高血壓患者有這些合并癥時應考慮加用β受體阻滯劑。盡管上一代β受體阻滯劑常引起抑郁、性功能障礙、血脂異常和血糖代謝障礙，但奈必洛爾并無這些不良反應。

>>> α受體阻滯劑

在ALLHAT研究中，多沙唑嗪組每日應用多沙唑嗪2～8 mg，其心血管事件較氯噻酮組高出25%，其中大部分是由于心力衰竭和卒中的發(fā)生增加，增加幅度分別為20%和19%。因此，不應考慮將α受體阻滯劑作為治療老年高血壓的一線用藥。這些藥物可用來治療與前列腺肥大有關的尿路癥狀，且要時刻警惕直立性低血壓的發(fā)生。此外，α受體阻滯劑在高血壓危象(拉貝洛爾)和充血性心力衰竭(卡維地洛)的治療中較為重要，但考慮到其可能會導致老年患者發(fā)生直立性低血壓，故不提倡使用。

>>> 鈣通道阻滯劑

老年患者高血壓的發(fā)生若是基于動脈僵硬度增加以及繼發(fā)于心房、心室順應性下降的舒張功能異常，那么其特別適合使用鈣通道阻滯劑(CCB)。因為CCB有多種臨床作用，包括治療心絞痛和室上性心律失常，CCB有望治療合并心血管疾病的老年高血壓患者。

老年患者一般對CCB耐受良好。二氫吡啶類藥物的大部分不良反應均與血管舒張有關，例如踝部水腫、頭痛和體位性低血壓(體位性低血壓與頭暈、跌倒風險增加相關)。因此，老年人需特別警惕這些癥狀的發(fā)生。另外，CCB導致外周水腫時，可能會與心力衰竭的相關癥狀相混淆。

維拉帕米對左心室舒張功能障礙有效，但會引起便秘。維拉帕米和地爾硫　可促使存在潛在傳導缺陷的老年患者發(fā)生心臟阻滯。左室收縮功能異常的患者應避免使用第一代CCB(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫　)。

>>> 血管緊張素轉化酶抑制劑

現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，合并有心力衰竭和(或)糖尿病或慢性腎臟病的老年高血壓患者應當考慮應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。

ACEI的主要不良反應包括低血壓、慢性干咳，而血管性水腫或皮疹罕見。患有腎動脈狹窄的患者應用ACEI后可能會發(fā)生腎衰竭。高鉀血癥可發(fā)生于腎功能不全、補鉀或應用保鉀類利尿劑的患者。因此，有腎功能損害的患者應慎用ACEI。盡管中性粒細胞減少癥或粒細胞缺乏癥罕見，但建議在治療的第1個月進行密切觀察。

>>> 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)可保護2型糖尿病患者的腎臟功能，對已查明的糖尿病腎病性蛋白尿及微量蛋白尿均有效。ARB也能夠減少心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率。ARB可作為合并糖尿病的老年高血壓患者的一線用藥，并且可以在合并心力衰竭的高血壓患者無法耐受ACEI時作為替代藥物。主要的不良反應類似于ACEI，為高鉀血癥和腎臟損害。

>>> 直接腎素抑制劑

阿利克侖是一種批準用于治療高血壓的口服直接腎素抑制劑，就24h內血壓下降效果而言，每日服用150～300mg阿利克侖可達到與ARB和ACEI相同的效果，且沒有證據(jù)證明老年患者使用會引起劑量相關性不良事件增加。在年齡＞75歲的患者中，也包括患有腎臟疾病且GFR≥30 mL/(min·1.73m2)的患者，阿利克侖耐受性良好且無需調整劑量。其主要不良反應是輕度腹瀉，但通常不會導致停用。

>>> 非特異性血管擴張劑

肼苯噠嗪和米諾地爾為強效血管擴張劑，但因令人不快的不良反應，它們僅作為四線用藥，并需與其他藥物聯(lián)合應用。肼苯噠嗪單藥治療會引起心動過速，米諾地爾會引起體液潴留和房性心律失常。硝酸鹽類是老年患者抗心絞痛治療的主要藥物，但其對慢性高血壓無作用。

>>> 中樞活性藥物

因為許多患者應用后會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜或心動過緩的不良反應，而且突然停藥會導致血壓升高、心率增快，加劇缺血和(或)心力衰竭，所以中樞作用性降壓藥(如可樂定)不作為老年患者的一線用藥。其可作為聯(lián)合治療的一部分，在應用其他藥物之后增強血壓控制反應。

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