眩暈學(xué)習(xí)材料
發(fā)表者：趙東奇
眩暈
【概說】
一、概念
眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。
二、沿革
（一）最早見于《內(nèi)經(jīng)》。
病名：稱之為“眩冒”。
病因：髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。
病機：應(yīng)從風(fēng)火立論。
（二）《金匱要略》則認(rèn)為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。
（三）《丹溪心法·頭眩》中則強調(diào)“無痰則不作?！保岢隽颂邓卵W(xué)說。
（四）《景岳全書·眩運》強調(diào)指出“無虛不能作眩。”
（五）《醫(yī)學(xué)正傳·眩暈》指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧久之分，治療眩暈亦當(dāng)分別針對不同體質(zhì)及證侯，辯證治之。此外還記載了：“眩運者，中風(fēng)之漸也”。認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。
三、討論范圍
【病因病機】
一、病因
（一）情志不遂
（二）年高腎虛
（三）病后體虛
（四）飲食不節(jié)
（五）跌仆損傷
二、病機
（一） 病變主要在肝，涉及腎和心脾
（二） 病理因素以風(fēng)、火、痰為主，三者互有聯(lián)系：
“風(fēng)”“火”源起于肝——陽亢化火生風(fēng)肝腎陰虛火旺——內(nèi)風(fēng)暗動肥甘太過——聚濕生痰脾虛水谷不歸正化——成痰
心肝氣火內(nèi)郁——津液亦可凝聚為痰
肝腎陰虛，虛火灼津——成痰。
風(fēng)、火、痰三者在病理變化上有一定聯(lián)系，如“火動風(fēng)生”，“風(fēng)火相煽”，“痰郁化火”等，故臨床常錯雜兼見。
（三）病理性質(zhì)有虛有實，虛實之間互有轉(zhuǎn)化與夾雜
因肝陽上擾，痰濁中阻所致者屬實；
由氣血不足，陰精虧耗，髓海失養(yǎng)者為虛。
病久由實轉(zhuǎn)虛或因虛致實，每可交錯而出現(xiàn)本虛標(biāo)實或虛中夾實證。
（四）病機主要表現(xiàn)為陰虛陽亢，兩者互為因果。
年輕初病以陽亢居多，繼則由陽亢漸致陰虛，或素體陰虛而致陽亢，故以陰虛與陽亢兼見者居多。此種證候亦稱為上實（風(fēng)陽亢盛于上）下虛（肝腎不足于下），或標(biāo)實本虛。
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
（一）頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。
（二）嚴(yán)重者可伴有頭痛、項強、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。
（三）多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。
二、病證鑒別
眩暈應(yīng)與以下疾病相鑒別
（一）中風(fēng)：中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以A僻不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風(fēng)病人，以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn)，故臨證當(dāng)注重中風(fēng)與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。
（二）厥證：厥證以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時間內(nèi)蘇醒，。嚴(yán)重者可一厥不復(fù)而死亡。眩暈嚴(yán)重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn)，但眩暈病人無昏迷、不省人事的表現(xiàn)。
三、相關(guān)檢查 測血壓、查心電圖、超聲心動、檢查眼底、腎功能等，有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎X線片，經(jīng)顱多普勒有助于診斷椎-基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化，必要時作CT及核磁共振以進(jìn)一步明確診斷。檢查電測聽、腦干誘發(fā)電位等；有助于診斷美尼爾綜合征，檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗有助于診斷貧血。
【辨證論治】
一、辨證要點
（一） 辨臟腑病位
肝陽眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急燥易怒、口苦脈弦等癥狀。脾胃虛弱，氣血不足之眩暈，兼有納呆、乏力、面色白光白等癥狀。
脾失健運，痰濕中阻之眩暈，兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥；
腎精不足之眩暈，多兼有腰酸腿軟，耳鳴如蟬等癥。
（二） 辨標(biāo)本虛實
肝腎陰虛，氣血不足為病之本虛證；風(fēng)、火、痰、瘀為病之標(biāo)實證。
病程較長，反復(fù)發(fā)作，遇勞即發(fā)，伴兩目干澀，腰膝酸軟，或面色恍白，神疲乏力，脈細(xì)或弱者，多屬虛證，由精血不足或氣血虧虛所致。其中，肝腎陰虛者，頭眩目澀，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)；氣血不足者，神倦乏力，面色白光白，唇舌色淡；脈細(xì)弱無力。病程短，或突然發(fā)作，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，伴嘔惡痰涎，頭痛、面赤、形體壯實者，多屬實證。痰濕中阻證，頭重昏蒙，胸悶嘔惡，苔膩脈滑；瘀血阻竅證，頭痛固定，唇舌紫暗、舌有瘀斑，其中以肝陽風(fēng)火為病最急，證見眩暈、面赤、煩燥、口苦，肢麻震顫，甚則昏仆，脈弦有力，病情重者，當(dāng)警惕發(fā)生中風(fēng)。
二、治療原則
眩暈的治療原則是補虛瀉實，調(diào)整陰陽。
虛者當(dāng)滋補肝腎、補益氣血、填精生髓。
實證當(dāng)平肝潛陽、清肝瀉火，化痰行瘀。
三、證治分類
（一） 肝陽上亢證
1．癥狀：
主證：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢。
兼證：遇煩勞、郁怒而加重，甚則仆倒、顏面潮紅、急燥易怒，肢麻震顫。舌脈：舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。
2．證機概要：肝陽風(fēng)火，上擾清竅。
3．治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)
4．主方：天麻鉤藤飲加減。
本方功用平肝潛陽，清火熄風(fēng)，可用于肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾而導(dǎo)致的眩暈。
5．常用藥：
天麻、石決明、鉤藤——平肝潛陽熄風(fēng)；
牛膝、杜仲、桑寄生——補益肝腎；
黃芩、山梔、菊花——清肝瀉火；
白芍——柔肝滋陰。
6．加減：
若肝火上炎，口苦目赤，脅痛脹，煩躁易怒者，酌加龍膽草、丹皮、夏枯草清肝瀉火。
若肝腎陰虛較甚，目澀耳鳴，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)者，可酌加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參。
若見目赤便秘，可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱。
若眩暈劇烈，兼見手足麻木或震顫者，加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱止痙。
（二）氣血虧虛證
1．癥狀：
主證：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，面色白光白，神疲乏力，倦怠懶言。
兼證：唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹。
舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。
2．證機概要：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。
3．治法：補益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾
4．主方：歸脾湯加減。本方功用補益氣血，健脾養(yǎng)心，主治因心脾兩虛，氣血不足而導(dǎo)致的眩暈等證。
5．常用藥：
黨參、白術(shù)、黃芪——益氣健脾；
當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗——補血生血養(yǎng)心。
茯苓、炒扁豆——補中健脾。
遠(yuǎn)志、棗仁——養(yǎng)血安神。
6．加減：
若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補中益氣湯。
若氣虛衛(wèi)陽不固，兼自汗時出，易于感冒，當(dāng)重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗。
若脾虛濕盛，腹泄或便溏、腹脹納呆，舌淡舌胖，邊有齒痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、 澤瀉等，當(dāng)歸宜炒用。
若兼見形寒肢冷，腹中隱痛，脈沉者，可酌加桂枝、干姜以溫中助陽。
若血虛較甚，面色恍白，唇舌色淡者，可加阿膠、紫河車粉（沖服）；兼見心悸、怔忡、少寐健忘者，可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。
（三）腎精不足證
1．癥狀：主證：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘。
兼證：兩目干澀，視力減退?；蜻z精、滑泄，耳鳴，齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱。
舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或面色A白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。
2．證機概要：腎精不足，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)。
3．治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓
4．主方：左歸丸加減。本方滋陰補腎，填精補髓，主治因腎精不足，髓海失養(yǎng)而導(dǎo)致的眩暈諸癥。
5．常用藥：
熟地、山萸肉、山藥——滋陰補腎；
龜版、鹿角膠、紫河車——滋腎助陽，益精填髓；
杜仲、枸杞子、菟絲子——補益肝腎；
牛膝——強腎益精。
6．加減：
若陰虛火旺，癥見五心煩熱，潮熱顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可加鱉甲，知母、黃柏、丹皮、地骨皮等。
若腎失封藏固攝，遺精滑泄者，可酌加芡實、蓮須、桑螵蛸等。
若兼失眠、多夢、健忘諸癥，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養(yǎng)心安神。
若陰損及陽，腎陽虛明顯，表現(xiàn)為四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉者，腎陽虛明顯者，或予右歸丸溫補腎陽，填精補髓?；蜃门浒完?、仙靈脾、肉桂。
或若兼見下肢浮腫，尿少等癥，可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎到水。
若兼見便溏、腹脹少食、可加白術(shù)、茯苓以健脾止瀉。
（四）痰濕中阻證
1．癥狀：
主證：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心。
兼證：嘔吐痰誕，食少多寐；舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。
2．證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。
3．治法：化痰祛濕，健脾和胃
4．主方：半夏白術(shù)天麻湯加減。
本方燥濕化痰，平肝息風(fēng)，用于治療脾虛濕盛，風(fēng)痰上擾之眩暈。
5．常用藥：
半夏、陳皮——健脾燥濕化痰；
白術(shù)、苡仁、茯苓——健脾化濕；
天麻——化痰熄風(fēng)，止頭眩。
6．加減：若眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉(zhuǎn)，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔。
若脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。
若兼見耳鳴重聽，可酌加郁金、菖蒲、蔥白、白芷以通陽開竅。
若痰郁化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，宜用黃連溫膽湯清化痰熱。
（五）瘀血阻竅證
1．癥狀：主證：眩暈、頭痛。
兼證：見健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗。
舌脈：舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。
2．證機概要：瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)。
3．治法：祛瘀生新，活血通竅
4．主方：通竅活血湯加減。
本方功用活血化瘀，通竅止痛。用于治療因跌仆外傷，瘀阻頭面而導(dǎo)致的眩暈頭痛諸癥。
5．常用藥：
川芎、赤芍、桃仁、紅花——活血化瘀，通竅止痛；
白芷、菖蒲、老蔥——通竅理氣，溫經(jīng)止痛；
當(dāng)歸——養(yǎng)血活血；
地龍、全蝎——善入經(jīng)絡(luò)，鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。
6．加減：
若兼見神疲乏力，少氣自汗等癥，加入黃芪、黨參益氣行血。
若兼寒凝，畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
一、避免和消除致病因素。
眩暈的發(fā)生，多與飲食不節(jié)，勞倦過度、情志失調(diào)等因素有關(guān)。因此，預(yù)防眩暈之發(fā)生，避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素。要堅持適度參加體育鍛煉，增強體質(zhì)；保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，防止七情內(nèi)傷；注意勞逸結(jié)合，避免體力和腦力的過度勞累，防止房勞過度；飲食有節(jié)，防止暴飲暴食、過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品。盡量戒煙戒酒。以上各項有助于預(yù)防眩暈的發(fā)作及發(fā)病。
二、注意病后治療與調(diào)護(hù)
眩暈發(fā)病后要及時治療，注意休息，嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息；注意飲食清淡，保持情緒穩(wěn)定，避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運動，以防眩暈癥狀的加重，或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人，當(dāng)避免劇烈體力活動，避免高空作業(yè)。以上各項措施對于促進(jìn)眩暈患者早期康復(fù)大有益處。
【結(jié)語】
一、眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。
二、病的病因有飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高，跌打損傷等多種因素。其病機主要有 肝陽上亢、腎精不足，氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)等方面。本病的病變部位主要在清竅，病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。多屬本虛證或本虛標(biāo)實之證，
三、本病各證候之間又常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)化，或不同證候相兼出現(xiàn)，如肝陽上亢可兼肝腎陰虛，氣血虧虛可挾痰濁中阻，血虛可兼肝陽上亢等證。
四、針對本病各證候的不同，治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別治療，可分別采取平肝、熄風(fēng)、潛陽、清火、化痰、化瘀等法以治其標(biāo)；補益氣血、滋補肝腎等法以治其本。
【臨證備要】
一、重視調(diào)補肝腎
從肝論治眩暈，當(dāng)注重平肝、柔肝、養(yǎng)肝、疏肝、清肝諸法。經(jīng)曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝木旺，風(fēng)氣甚則頭目眩暈，故眩暈之病與肝關(guān)系最為密切。其病位雖主要在肝，但由于病人體質(zhì)因素及病機演變的不同，可表現(xiàn)肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)上旋；水不涵木，虛陽上擾；陰血不足，血虛生風(fēng)；肝郁化火，火性炎上等不同的證候。因此，臨證之時當(dāng)根據(jù)病機的異同分別論治。若屬肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)上旋，表現(xiàn)為眩暈頭脹、面赤口苦、急躁脈弦者，治當(dāng)平肝潛陽，宜用天麻鉤藤飲或代赭石、珍珠母、石決明、龍齒、龍骨、牡蠣等。若兼肝郁化火，可配合龍膽瀉肝湯或夏枯草、鉤藤以清肝瀉火。若素體肝腎陰虧，水不涵木，虛陽上擾，表現(xiàn)為眩暈欲仆，腰膝酸軟，耳鳴失眠者，治宜滋陰潛陽，方用知柏地黃丸，或加用枸杞、何首烏、白芍等，酌配潛鎮(zhèn)之品。若陰血不足，虛風(fēng)內(nèi)動，表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，面色萎黃，少寐多夢，神疲乏力，脈細(xì)舌淡，故治療當(dāng)宗“柔肝之體，以養(yǎng)肝陰”，“血行風(fēng)自滅”之意，治以滋陰養(yǎng)血柔肝之法，加用生地、當(dāng)歸、阿膠、白芍、枸杞等。另外，肝主疏瀉，調(diào)暢氣機，若眩暈因情緒因素所致，兼見肝郁不舒諸證，可配合逍遙散或小柴胡湯以疏肝和解。
二、眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸
警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”。眩暈一證在臨床較為多見，其病機以虛為主。其中因肝腎陰虧，肝陽上亢而導(dǎo)致的眩暈較為常見，此型眩暈若肝陽暴亢，陽亢化風(fēng)，可挾痰挾火，竄走經(jīng)遂，病人可以出現(xiàn)眩暈頭脹，面赤頭痛，肢麻震顫，甚則昏倒等癥狀，此時當(dāng)警惕有發(fā)生中風(fēng)的可能。對于此類病人，當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、神志、肢體肌力、感覺等方面的變化，以防病情突變，還應(yīng)囑病人平素忌惱怒急燥、忌肥甘醇酒，按時服藥，控制血壓，定期就診，監(jiān)測病情變化。
三、適當(dāng)配合其他療法
部分眩暈病人可配合手法治療。部分眩暈病人西醫(yī)診斷屬椎一基底動脈供血不足，這部分病人多有頸推病的表現(xiàn)，因此臨癥之時，除給與藥物治療外，還可以適當(dāng)配合手法治療，以緩解頸椎病的癥狀，還應(yīng)囑病人平素注意鍛煉身體，尤其應(yīng)注意鍛煉頸、肩部肌肉，避免突然，劇烈地改變頭部體位，防止急劇轉(zhuǎn)頭，避免高空作業(yè)。
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