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沒有預兆的疾病

　　老張今年68歲了，身體一直不錯。但最近幾天老張感覺自己體力不行了，上兩層樓就覺得有點憋氣。老張知道，上了年紀的人稍微累一點就會這樣，休息兩天也就好了?？尚菹⒘藥滋爝€是一活動就有點憋氣，老張開始擔心起來，老年人容易得冠心病，會發(fā)生心肌缺血甚至心肌梗死，自己會不會是心臟有問題？老張來到了醫(yī)院心臟科，經過檢查，大夫告訴老張，他沒有冠心病，只是血里有點缺氧，建議找呼吸科大夫看看肺臟有沒有問題。呼吸科大夫仔細詢問了老張的情況，先是心肺聽診，又是檢查老張的雙腿。之后，大夫告訴老張他可能得了肺栓塞，建議再做些確診檢查。肺栓塞？這是個什么病？老張可還從來沒聽說過……

　　經檢查，老張被確診為肺血栓栓塞癥，簡稱為肺栓塞。經過大夫的解釋，老張終于知道這個肺栓塞也并不是什么奇怪的病，是肺臟的血管（肺動脈）被血栓堵塞所導致的一種疾病。肺栓塞是怎么引起的呢？大夫告訴老張，大多數堵塞肺動脈的血栓是從下肢的靜脈形成的，而下肢的靜脈和肺動脈屬于同一個血液循環(huán)通路，下肢靜脈形成的血栓很容易脫落，一旦從腿上脫落，血栓就會沿著血流到達肺臟，引起肺栓塞。

　　下肢靜脈曲張惹禍

　　老張覺得自己平時身體好好的，怎么就得了肺栓塞呢？他還是滿臉疑惑。原來，老張多年以來患有下肢靜脈曲張，一直也沒有在意。大夫告訴老張，各種原因引起的靜脈血流緩慢或者淤滯、血液高凝狀態(tài)、血管內皮功能異常都容易患靜脈血栓，而他的肺栓塞就和下肢靜脈曲張有很大關系。靜脈曲張的患者下肢血流容易淤滯，易形成血栓。

　　長期臥床也會發(fā)病

　　實際上，不僅只有靜脈曲張可以引發(fā)肺栓塞。28歲的小李不幸因交通事故右側小腿骨折了，還好沒什么大問題。大夫告訴他，石膏固定，然后臥床休息幾天就能慢慢康復了。小李平時工作繁忙，這下可以好好躺在床上休息一段時間了。小李的右腿有點腫脹，他也沒有在意。過了三天，小李感覺自己有點胸悶，躺在床上休息還感覺氣不夠用，小李的朋友說他是太輕閑反倒不適應了。大夫對小李的“不適應”卻沒有放松警惕，經過超聲和CT檢查證實，原來小李也得了下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，他的“右腿腫脹”就是因為下肢靜脈血栓形成，他的“感覺氣不夠用”也正是因為下肢血栓脫落引起的肺栓塞導致的。

　　各種創(chuàng)傷或骨折、手術、因各種內外科疾病住院、長時間臥床都是下肢靜脈血栓和肺栓塞的高危因素。不僅如此，長途旅行的人群也容易發(fā)生靜脈血栓，尤其是乘坐經濟艙遠程飛機旅行的人，我們稱之為經濟艙綜合征。臨床上，我們也診治過因為長時間上網打游戲而患靜脈血栓的青少年患者。

　　發(fā)病率高知曉率低

　　不管是下肢深靜脈血栓形成，還是肺血栓栓塞癥，臨床上統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥，它們是同一種疾病。事實上，靜脈血栓栓塞癥是非常常見的一個疾病，國外的資料顯示，靜脈血栓栓塞癥是第三位常見的血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。在我國，靜脈血栓栓塞癥同樣是非常常見的。自2000年以來，北京朝陽醫(yī)院每年診斷肺栓塞超過200多例，深靜脈血栓形成的病例則更多。

　　如此常見的一個疾病，老百姓為什么卻很少知道呢？一方面，是廣大醫(yī)生對這一疾病重視程度不足和科普宣傳教育不夠；另一方面，肺栓塞這個疾病本身表現比較隱匿，不太容易讓人察覺，診斷相對困難，而常常是一旦察覺，病情均已比較危重。

　　嚴重時可暈厥和猝死

　　得了肺栓塞都有哪些表現呢？正如老張和小李所描述的那樣，“上兩層樓就感覺憋氣”、“感覺氣不夠用”，這種活動后氣短的癥狀是肺栓塞患者最常見的表現。這是因為正常人在活動時需要的供血增加，但肺栓塞患者的肺血管被血栓堵塞，血流受阻，不能正常供血。應當注意的是，有時候肺栓塞患者的癥狀往往不明顯，可能并不引起患者注意，但一旦加重，有可能表現為突發(fā)暈厥甚至猝死。

　　老王有過類似的經歷。老王因結腸腫瘤做了手術，術后恢復得相當好，他本人也高高興興地準備出院了。一天老王坐在椅子上，剛要站起，突然暈厥倒地，約半分鐘自己清醒，清醒后也沒感覺到有什么不舒服。經檢查確診，老王患有急性肺栓塞，他表現的暈厥正是由于肺栓塞所引起的。幸好老王暈厥發(fā)生在醫(yī)院，并很快清醒，如果在院外發(fā)生暈厥，后果可能更為嚴重。

　　肺栓塞是一個并發(fā)癥

　　幾乎每個醫(yī)生（包括內科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生及全科醫(yī)生）都會遇到靜脈血栓栓塞高危的病人。有人這樣形容靜脈血栓栓塞癥的致病率和致死率：大量和不可接受。1940年Bauer教授等進行的研究使得人們理解了深靜脈血栓的病理機制。隨后，Savitt和Gallagher通過尸檢調查了下肢骨折和有其他肺栓塞風險病人的靜脈血栓栓塞發(fā)病率。近幾十年靜脈血栓栓塞癥概念上的重要進展為，人們認為肺栓塞不是一個獨立疾病，而是深靜脈血栓的一個并發(fā)癥。

　　如何識別肺栓塞

　　肺栓塞的臨床表現缺乏特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯癥癥狀僅存在于極少數患者中。

　　1. 呼吸困難和胸痛：發(fā)生率達80％以上，與心肌梗死非常類似。

　　2. 咯血：見于慢性肺梗塞患者。

　　3. 暈厥：常常是肺梗塞的征兆。

　　專家提醒，當出現胸悶或胸痛、心慌、憋氣、呼吸困難等癥狀時，要想到肺栓塞的可能，及早檢查確診，在第一時間進行治療。在合并基礎心肺疾患時更容易漏診、誤診，主要被誤診為冠心病、肺炎、腦血管病、植物神經功能紊亂。

　　老年人容易發(fā)生

　　老年人血液比較黏稠，長時間不活動或者臥床情況下，血液流動明顯減慢，下肢血液回流不好，很容易形成血栓；而原來就有心臟病或房顫或腦梗死者，血液凝固性更高，更容易形成血栓。

　　但是近年來肺栓塞患者有年輕化的趨勢。臨床上最年輕的只有24歲，以往并沒有風心病、心肌病等心臟疾患，但化驗檢查顯示，血清同型半胱氨酸水平明顯增高。

　　發(fā)病率、致病率、致死率

　　肺栓塞是住院病人的第三大死因。尸檢顯示60%的住院死亡病人患有肺栓塞。前瞻性研究顯示住院超過1周的病人發(fā)生深靜脈血栓的比例為10%~13%，重癥監(jiān)護病房病人的發(fā)病率為29%~33%，住院超過3天的呼吸病人的發(fā)病率為20%~26%，心梗后監(jiān)護病人的發(fā)病率為27%~33%，冠脈搭橋手術術后無癥狀肺栓塞的發(fā)病率為48%。

　　大塊肺栓塞的猝死人數僅次于心梗猝死。尸檢顯示80%的住院病人猝死是由于大塊肺栓塞。約10%的肺栓塞病人在發(fā)病1小時內死亡，約30%死于栓塞再發(fā)。抗凝治療可將死亡率減至5%以下。美國每年約漏診40萬例肺栓塞，正確的診斷和治療可預防約10萬例肺栓塞死亡。

　　肺栓塞的病理過程和影響

　　靜脈血栓形成   19世紀，德國病理學家Verchow指出有三個因素導致了靜脈血栓的病理形成：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。血栓常常始發(fā)于下肢靜脈瓣的血小板聚集，然后隨著血小板和纖維素的進一步聚集而生長，并形成紅纖維血栓。紅纖維血栓可造成靜脈完全阻塞或者脫落栓塞。

　　肺栓塞   肺栓塞栓子常來源于下肢深靜脈系統(tǒng)，但盆腔靜脈、腎靜脈、上肢靜脈和右心也可成為栓子來源地。栓子隨血運到肺后，大血栓栓子可停留在主肺動脈分叉處或肺葉動脈分叉處，引發(fā)肺部血流減少。小栓子可至肺血管遠端，阻塞較小的周圍肺部動脈。栓塞可導致臟層胸膜的炎癥反應，進而造成胸膜性胸痛。大部分肺栓塞為多發(fā)，肺下葉較肺上葉更常受到累及。

　　呼吸影響   肺栓塞的急性期呼吸影響包括肺泡死腔增加、肺壓縮、低血氧和過度換氣。然后，還可出現另兩個后果：局部肺泡表面活性物質丟失和肺梗死。在急性栓塞病人中動脈低氧血癥常發(fā)生。低氧血癥發(fā)生的機制包括通氣-灌注不匹配、肺內分流、心輸出量減少、卵圓孔未閉造成的心內分流。

　　血流動力學影響   肺栓塞減少了肺血管床的橫截面積，造成肺血管阻力增加，進而造成右心負荷增加。如果右心后負荷增加過多，有可能造成右心衰。另外，體液和反射機制也可造成肺動脈收縮。如果病人有心肺病史，可造成病人血液動力學崩潰。初始抗凝治療之后，栓子的溶解發(fā)生在治療后兩周內。如果較大的栓子長期未溶解，可造成肺動脈高壓或心肺疾病，但這種情況并不常見。

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