本文是于小林主任《看圖說(shuō)心》系列專欄的第4篇，一起來(lái)了解心電圖的偉大吧！
廢話不多說(shuō)，我們開(kāi)始。
【病例】
男性，56歲，慢性支氣管炎16年，肺心病6年。
【解析心電圖】：
1、 P波規(guī)律出現(xiàn)，在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置：為竇性P波主導(dǎo)的竇性心律；
頻率91bpm，雖然在60~100bpm的正常范圍之內(nèi)，但在該例的臨床背景下，屬于偏快的狀況。
全國(guó)肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，把“伴有竇性心動(dòng)過(guò)速”列為次要條件之一，說(shuō)明心率快是肺心病癥的特點(diǎn)。慢性心衰、貧血、甲亢等許多疾病環(huán)境下，竇性心率的快慢，對(duì)于疾病的診斷、病變程度以及療效的評(píng)估，都是非常重要的。
2、 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，振幅增大：PⅡ振幅0.26mV，機(jī)測(cè)P波電軸72度。提示肺型P波（右心房增大或異常）；
肺型P波在全國(guó)肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)中占有非常重要的位置。在有慢支的臨床背景下，僅肺型P波一項(xiàng)即可診斷肺心病。
肺型P波屬于特征性心電圖表現(xiàn)之一，特點(diǎn)是：竇性P波“高、尖、右”：
高：指P波的振幅增高（>0.25mV）；
尖：指P波形態(tài)，頂角變小、波峰尖銳，基底變窄；
右：指P波電軸右偏。高尖P波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上充分表現(xiàn)。
相對(duì)先心病等其它右房大，肺型P波表現(xiàn)IPIV1（V1導(dǎo)聯(lián)P波起始指數(shù)）的機(jī)會(huì)較少，當(dāng)肺心病合并冠心病左心衰時(shí)，反而容易表現(xiàn)PTFV1（V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)）指標(biāo)的異常。
肺心病的肺型P波表現(xiàn)相對(duì)恒定，或僅限于程度上的細(xì)微變化。如果肺型P波間歇性表現(xiàn)，特別與正常竇性P或“二尖瓣P(guān)”交替出現(xiàn)時(shí)，可以排除肺心病的右室大、有間歇性房?jī)?nèi)阻滯的可能。
3、 電軸假性左偏。
機(jī)測(cè)額面QRS平均心電軸-88度，似左偏。但仔細(xì)分析，以下幾條支持電軸假左偏：
I導(dǎo)聯(lián)呈rs型。結(jié)合Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的rS，形成的是SISIISIII型改變（也叫SISIISIII綜合征）；
盡管優(yōu)勢(shì)不太明顯，但Ⅱ?qū)?lián)S波振幅>SIII；
aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R主波向上特征明顯，并且振幅>RaVL；
QRS波群的中、末段朝向右上所形成的aVR導(dǎo)聯(lián)上較大R波，也是額面QRS最大向量的指向所在。
圖看到這里，說(shuō)兩點(diǎn)題外話：
假性軸左偏和SISIISIII征容易形成所謂的“aVR征（aVR sign）”。
aVR征的定義是：在沒(méi)有室內(nèi)阻滯的情況下，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR型，R波振幅>0.3mV，R/q比值>0.7。這些條件本例都具備。
aVR征被部分學(xué)者認(rèn)為是一種惡性心律失常預(yù)測(cè)的新指標(biāo)。
這例aVR導(dǎo)聯(lián)高R波還給我們一個(gè)警示：有假性軸左偏或SISIISIII基礎(chǔ)、發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波匿藏，如果加伴3相（也就是快頻率依賴）右束支阻滯，心電圖會(huì)表現(xiàn)為寬QRS心動(dòng)過(guò)速、無(wú)人區(qū)電軸、V5~6導(dǎo)聯(lián)無(wú)法用單純束支阻滯解釋的圖形，如果不進(jìn)行發(fā)作前心電圖比對(duì)，豈不極易誤診為室速了嗎。
胸前導(dǎo)聯(lián)明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位。
伴明顯I導(dǎo)聯(lián)深S波和心臟順轉(zhuǎn)的“電軸左偏”，絕大多數(shù)都是假性。
前面的討論已經(jīng)說(shuō)過(guò)，無(wú)論是心電軸假左偏，還是SISIISIII型，其真實(shí)的屬性就是電軸右偏，臨床意義就是右室大。
4、 順鐘向轉(zhuǎn)位（如前所述）。
此例表現(xiàn)非常明顯。V-2導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有r波，呈QS型，R/S的過(guò)度導(dǎo)聯(lián)移到了V6之后（V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型）。
V1~3導(dǎo)聯(lián)r波微小，r波振幅之和<>
【心電圖報(bào)告結(jié)論】：
1、竇性心律；
2、符合肺心病心電圖改變。
臨床背景明確的前提下，心電圖報(bào)告越簡(jiǎn)潔越好。
小結(jié)一下本例的心電圖分析要點(diǎn)：
肺心病的心電圖主要表現(xiàn)就是右心系統(tǒng)大，而且右房、右室大的都有各自特點(diǎn)：
右房大為特征性“肺型P波”，也就是“高、尖、右”；
右室大的特征是呈“右后型”：即QRS波群終末部分朝向右、后、上方伸展。
肢體導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)軸右偏或假性軸左偏。
胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，R/S比值=1的過(guò)度導(dǎo)聯(lián)移至V6導(dǎo)聯(lián)之后；
此外，肺心病患者多還表現(xiàn)為竇性心率加快和不完全右束支阻滯阻滯。
部分不完右是由于長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓所致右室的室上嵴肥大，形成了“嵴性r波”。
今天的討論就到這里，謝謝大家。
《看圖說(shuō)心》，我們下次再會(huì)。
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