前言
2003年我國(guó)應(yīng)對(duì)SARS挑戰(zhàn)的事件，也許可以給我們一些啟示。當(dāng)時(shí)，黨政領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生防疫工作者、執(zhí)法人員等各行各業(yè)，都在預(yù)防和控制SARS過程中發(fā)揮了作用。但是，沒有一個(gè)部門、專業(yè)和個(gè)人敢將防控SARS的成就完全歸功于自己。這是因?yàn)榉揽豐ARS是一個(gè)典型的公共衛(wèi)生例子。公共衛(wèi)生通常涉及面很廣泛，包括生物學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、社會(huì)文化、行為習(xí)慣、政治、法律和涉及健康的許多方面。大家都要面對(duì)公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)，人人都能分享公共衛(wèi)生的成就。每個(gè)人或多或少地要受公共衛(wèi)生失敗后果的影響。
因?yàn)闆]有人必須單獨(dú)承擔(dān)公共衛(wèi)生的所有責(zé)任，就有可能發(fā)生“一個(gè)和尚挑水吃，兩個(gè)和尚抬水吃，三個(gè)和尚沒水吃”的窘境。
這類窘境不幸在我國(guó)應(yīng)對(duì)SARS和高致病性禽流感等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中反復(fù)出現(xiàn)。臨床醫(yī)生和公共衛(wèi)生專業(yè)人員基本上是“各人自掃門前雪，不管他人瓦上霜”。在許多需要合作的環(huán)節(jié)出現(xiàn)了“三個(gè)和尚沒水吃”的現(xiàn)象，反映了臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生之間的巨大裂痕。這條普遍存在的、在醫(yī)學(xué)教育早期就已形成并不斷加大的裂痕，來源于對(duì)現(xiàn)代公共衛(wèi)生概念缺乏理解。只有整個(gè)社會(huì)（特別是臨床和公共衛(wèi)生人員）真正明白了什么是公共衛(wèi)生，都能理解公共衛(wèi)生與每個(gè)人的健康安全休戚相關(guān)，我們才能消滅各自為政的現(xiàn)象，避免發(fā)生“三個(gè)和尚沒水吃”的窘境，才能建成高效、可靠、科學(xué)的公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)體系。
下面我們將從歷史演變過程、時(shí)代發(fā)展趨向和現(xiàn)實(shí)迫切需要三個(gè)方面，討論臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生整合對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)體系建設(shè)的重要性及必要性。
有人比喻臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生像一個(gè)“人”字，支撐起醫(yī)學(xué)科學(xué)的大廈。然而，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和科技創(chuàng)新，這“人”字的兩筆向兩個(gè)截然不同的方向發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生之間的裂痕越來越深。19世紀(jì)末20世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生二者之間互不分離，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和防治傳染病的需要促進(jìn)了公共衛(wèi)生學(xué)的進(jìn)步。一批著名的醫(yī)學(xué)家如R.Koch(結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)人)，C.L.A.Laveran(寄生蟲熱帶病學(xué)創(chuàng)始人)，Ev.Behring(白喉和破傷風(fēng)抗毒素的研制人)等的杰出工作為公共衛(wèi)生學(xué)的建立和發(fā)展打下了科學(xué)的基礎(chǔ)。不少臨床學(xué)家轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)，如J.Snow(現(xiàn)代流行病學(xué)奠基人)，顏福慶(中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)始人)，伍連德(著名鼠疫防治專家)等。這是臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生結(jié)合的最好時(shí)代，醫(yī)學(xué)是統(tǒng)一的整體。之后，隨著公共衛(wèi)生學(xué)的發(fā)展，1918年美國(guó)霍普金斯大學(xué)成立公共衛(wèi)生學(xué)院，1921年美國(guó)哈佛大學(xué)成立公共衛(wèi)生學(xué)院。20世紀(jì)50年代，中國(guó)仿效蘇聯(lián)，在醫(yī)學(xué)院設(shè)立公共衛(wèi)生系，進(jìn)而演變成醫(yī)科大學(xué)中與醫(yī)學(xué)院分離的公共衛(wèi)生學(xué)院。20世紀(jì)80年代，又將醫(yī)學(xué)專業(yè)目錄分為臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。
這種分離對(duì)疾病防治、健康促進(jìn)、衛(wèi)生保健的前進(jìn)方向有重大的影響。20世紀(jì)50年代開始的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的迅猛發(fā)展使人類對(duì)本身健康的認(rèn)識(shí)和對(duì)發(fā)病機(jī)理的理解有了質(zhì)的飛躍，征服了許多疾病。19世紀(jì)末20世紀(jì)初公共衛(wèi)生的興起和專業(yè)化對(duì)群體上傳染病問題的初步解決起了很大的作用。早期因?yàn)闆]有有效的藥物，醫(yī)生只有做好預(yù)防，才是最好的的治療。20世紀(jì)以后，新型有效的藥物發(fā)明和科學(xué)技術(shù)為診斷帶來革命性的變化使臨床醫(yī)學(xué)開始了自己獨(dú)立的發(fā)展道路。
臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生體系的兩個(gè)重要組成部分。目前，兩者嚴(yán)重脫節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的分離表現(xiàn)在知識(shí)結(jié)構(gòu)的分離、人員結(jié)構(gòu)上的不統(tǒng)一、觀念的嚴(yán)重異化，許許多多的控制時(shí)機(jī)就是因此而喪失。針對(duì)傳染病，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為自己承擔(dān)傳染病治療任務(wù)，而認(rèn)為傳染病的預(yù)防純粹是公共衛(wèi)生醫(yī)師的責(zé)任，與己無關(guān)。事實(shí)上，臨床醫(yī)生在傳染病的“防”與“治”兩個(gè)方面均承擔(dān)重要的作用。傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、病人的隔離控制等工作，都只有臨床醫(yī)生才有能力和條件完成。臨床醫(yī)生隔離控制病人并開展相應(yīng)治療，是疾病控制中最為有效的手段之一。
以SARS防治為例，臨床以治療為主，而公共衛(wèi)生以預(yù)防為主；兩者在體系上存在著嚴(yán)重的脫節(jié)。彼此互不了解，少通有無，都在各自認(rèn)定的圈子里轉(zhuǎn)。從病例的有效診斷到信息的溝通反饋，都存在著種種不如意的地方。雖然SARS期間臨床醫(yī)生和公共衛(wèi)生專業(yè)人員并肩作戰(zhàn)，但是彼此的協(xié)調(diào)很差。比如對(duì)SARS的診斷權(quán)問題，這是在2003年由臨床醫(yī)生提出來的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但后來的診斷權(quán)卻不在臨床醫(yī)生手中，而疾病預(yù)防控制中心（CDC）的同志對(duì)臨床診斷并不在行，但他們說不是SARS就不能轉(zhuǎn)診，結(jié)果一方面延誤轉(zhuǎn)診，另一方面造成許多醫(yī)生情緒的破壞。在信息報(bào)告方面，臨床醫(yī)生只有向上報(bào)告的權(quán)利，卻很少有CDC的同志告訴醫(yī)生疫情全面發(fā)展情況。沒有系統(tǒng)內(nèi)的信息、沒有使用信息的辦法，對(duì)臨床診斷有重大影響。因?yàn)榕R床診斷和確診疾病需要對(duì)宏觀信息的把握，所以系統(tǒng)內(nèi)下行信息的缺乏，使我們膽戰(zhàn)心寒；再如實(shí)驗(yàn)室檢查必須送檢，但公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室回報(bào)不及時(shí)，甚至根本沒有回報(bào)，使臨床快速檢驗(yàn)形同虛設(shè)。面對(duì)這些不完善的東西，迫切需要在疾病預(yù)防控制體系、公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)療救治體系、公共衛(wèi)生信息體系、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系之間建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。我們迫切需要觀念整合、教育整合、機(jī)制整合、業(yè)務(wù)整合和制度整合，整合才是“人間正道”。公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)的整合是有效應(yīng)對(duì)體系能否真正建成的保證。
SARS在中國(guó)和世界得到控制是一個(gè)巨大的成功，也為我們提示了公共衛(wèi)生體系建設(shè)和完善的機(jī)會(huì)。中國(guó)雖然在臨床各科上做得很好，在臨床實(shí)驗(yàn)室診斷上自成體系，但缺乏一個(gè)公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室快速診斷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。面對(duì)傳染病，臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生缺乏合作，造成許多困難。在不同的研究機(jī)構(gòu)之間缺乏必要的信息交流和成果分享。科學(xué)發(fā)展需要競(jìng)爭(zhēng)，公共衛(wèi)生需要協(xié)調(diào)與合作。
更重要的是我國(guó)傳染病管理體制不健全，管理水平有待提高，在有限衛(wèi)生資源的整合利用上存在不少問題。為了爭(zhēng)第一，各自過分強(qiáng)調(diào)各自學(xué)科、專業(yè)的重要性，導(dǎo)致一段時(shí)期學(xué)科越分越細(xì)，專業(yè)越來越多，專家越來越專，知識(shí)面越來越窄。這種現(xiàn)象的弊端已逐漸顯露。從某種程度上，SARS是一種清醒劑，讓我們反省很多問題。
臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的整合在中國(guó)有重要的現(xiàn)實(shí)意義。中國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)體系面臨傳染病和非傳染病的雙重挑戰(zhàn)，必須整合臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生兩方面的力量才足以應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。
本世紀(jì)以來科技經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛，生活工作方式變化巨大，人口譜、疾病譜和死因譜改變明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，過去的十年，中國(guó)人口增加1.1億，65歲以上人口比例從5.6%增加到7.5%，患病人次數(shù)增加4.2億。從1950年至今，中國(guó)的傳染病發(fā)病率和死亡率不斷下降，慢性病在疾病譜中的構(gòu)成比例顯著上升，已經(jīng)成為城市居民的主要疾病。農(nóng)村居民正面臨感染性疾病和慢性疾病的雙重負(fù)擔(dān)。新發(fā)傳染病如SARS等的不斷出現(xiàn)，已征服的傳染病如血吸蟲病等的卷土重來，人口老齡化問題的日益突出，慢性非傳染性疾病的流行，城鄉(xiāng)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需要的持續(xù)增加給衛(wèi)生服務(wù)供給帶來巨大壓力。以傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)模式來應(yīng)對(duì)變化將導(dǎo)致本來就不豐富的衛(wèi)生資源更加短缺。
中國(guó)和大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家一樣，仍然處在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要時(shí)期，人們的生活水平還較低下，而醫(yī)療衛(wèi)生和保健水平又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其生活水平，影響健康的主要病因還是以生物因素為主，傳統(tǒng)的生物病源還在繼續(xù)困擾普通人群的健康。從目前的社會(huì)政策和醫(yī)療技術(shù)來預(yù)測(cè)，短時(shí)間內(nèi)人們還難以徹底擺脫這些生物病源的威脅。比如在中國(guó)的西部地區(qū)，中部的貧困山區(qū)，目前主要的人群疾病譜中位列前幾位的仍然是感染性疾病、腹瀉和傳染性疾病，即使在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的東部以及沿海地區(qū)，近十幾年來，各種感染性疾病也呈快速反彈之勢(shì)。大城市水、空氣和土壤污染嚴(yán)重，每時(shí)每刻都在威脅人民的健康，但臨床醫(yī)學(xué)面對(duì)環(huán)境污染問題束手無策。全國(guó)有1.6億高血壓，幾億煙民，臨床醫(yī)生缺乏必要的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)，不知道怎樣幫助他們。臨床醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)傳染病知識(shí)了解不夠，而公共衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)亟待提高。衛(wèi)生資源分配極不合理，CT和核磁共振等昂貴儀器在城市大量發(fā)展。醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的分裂日益加大，農(nóng)村與城市的差距也在進(jìn)一步加大。
總而言之，公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)體系建設(shè)任重道遠(yuǎn)。體系每天面對(duì)的，必須解決的問題都是社會(huì)上一些負(fù)面的，危害健康的東西。公共衛(wèi)生體系的宗旨，就是要使每個(gè)人都能生活在一個(gè)健康、安全的環(huán)境里。在這個(gè)環(huán)境里，沒有疾病流行，日常飲食和用水很安全，每個(gè)公民都受到良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣教育，孩子們都接受了預(yù)防接種，空氣沒有污染，工作單位嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，疾病和壽命沒有社會(huì)等級(jí)差異，毒物上癮的人都得到治療，人人享有健康保健。要做到這些，光靠臨床醫(yī)學(xué)隊(duì)伍或公共衛(wèi)生單干都不行，非得這兩支隊(duì)伍聯(lián)手合作才行，非得全社會(huì)參與才行。公共衛(wèi)生體系必須包括公共衛(wèi)生部門和醫(yī)療衛(wèi)生部門，以此為核心匯聚全社會(huì)的力量。公共衛(wèi)生部門應(yīng)該在其中起關(guān)鍵性的“催化酶”作用，如組織、動(dòng)員、協(xié)調(diào)、溝通和管理等，醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)該自始至終積極參與體系的建設(shè)。
然而，在SARS危機(jī)過去后的兩年多時(shí)間里，我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)建設(shè)主要還是公共衛(wèi)生部門的事。在公共衛(wèi)生部門內(nèi)部，主要還是項(xiàng)目（基建）辦公室和各分管部門的事。政府有關(guān)部門、大學(xué)、醫(yī)院和社區(qū)、個(gè)人和公共衛(wèi)生部門內(nèi)部其他人員，沒有多少機(jī)會(huì)了解和關(guān)注其實(shí)是與每個(gè)人休戚相關(guān)的公共衛(wèi)生體系建設(shè)工作的有效開展，另一方面也影響了公共衛(wèi)生體系建設(shè)工作的質(zhì)量和效果。如果這種局面不徹底改變，中國(guó)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)只能部分完成，很難應(yīng)對(duì)面臨的挑戰(zhàn)。
要解決公共衛(wèi)生體系建設(shè)在臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生整合的問題，首先必須更新觀念，廣造大醫(yī)學(xué)/大公共衛(wèi)生的輿論，擯棄“各人自掃門前雪”的小專業(yè)觀念，形成臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生整合行動(dòng)的大氣候。其次，要從醫(yī)學(xué)教育入手，預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生應(yīng)了解臨床醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生也應(yīng)了解公共衛(wèi)生。第三，在體系建設(shè)中，要以建立社區(qū)衛(wèi)生保健三級(jí)醫(yī)療服務(wù)保健網(wǎng)為切入點(diǎn)，在應(yīng)用研究和多部門、多專業(yè)合作的社區(qū)防治等領(lǐng)域，開展臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的整合工作。臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的整合之日，就是中國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)體系強(qiáng)大之時(shí)。
來源：黃建始教授 《公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)體系的建設(shè)和完善》
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