CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone patient – 2016 update
Marie Dion, MD,1 Ghada Ankawi, MD,2 Ben Chew, MD,3 Ryan Paterson, MD,3 Nabil Sultan, MD,2 Patti Hoddinott, MD,1 and Hassan Razvi, MD1
前 言
盡管在上尿道泌尿系統(tǒng)疾病的外科手術(shù)管理技術(shù)進(jìn)步已經(jīng)顯著降低患者發(fā)病率和恢復(fù)時間，新的結(jié)石形成和復(fù)發(fā)仍然是重大的健康問題。2012年發(fā)布的美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示，男性腎結(jié)石流行率為10.6％，女性為7.1％，將這些結(jié)果與1976年至1994年進(jìn)行的類似調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較，總體流行率美國人口中的結(jié)石病從5.2％增加到8.2％，此外還觀察到在婦女中結(jié)石形成的增加，男性：女性比例似乎正在下降.，最近的證據(jù)還表明，是某些結(jié)石組合物的發(fā)生率增加，例如尿酸，一種與飲食和代謝危險因素明顯相關(guān)的結(jié)石。
結(jié)石初次癥狀事件后的復(fù)發(fā)率，報告為在首次呈報的10年內(nèi)為30-50％。因此，患者通常有動機(jī)探索預(yù)防策略.然而研究表明，與醫(yī)生進(jìn)一步調(diào)查的意愿相比，.患者更多愿意進(jìn)行代謝評估。美國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，只有7％的高風(fēng)險復(fù)發(fā)性結(jié)石患者接受醫(yī)生的代謝評估[9]。進(jìn)行代謝評估的幾率如果分別由腎科醫(yī)生或泌尿科醫(yī)生處理，則分別為2.9和3.9倍。 Bensaleh等人指出，81％的受訪患者愿意服用預(yù)防性藥物，而不希望另一次結(jié)石發(fā)生的事件，92％的受訪者優(yōu)選藥物，而不愿進(jìn)行手術(shù)?？傊?，代謝評估將使絕大多數(shù)結(jié)石患者受益，但臨床實踐中卻很少應(yīng)用。
復(fù)發(fā)性結(jié)石病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也很大。估計結(jié)石的治療，患者的直接成本以及與損失工作時間相關(guān)的間接成本超過50億美元。與腎結(jié)石相關(guān)的衛(wèi)生保健支出觀察到的增加可能是由于患病率增加，盡管大多數(shù)患者轉(zhuǎn)向了門診治療，既使住院，時間也縮短了，手術(shù)更加微創(chuàng).鑒于肥胖和糖尿病的發(fā)病率以及它們與結(jié)石形成的關(guān)系，結(jié)石病治療的成本，預(yù)計將增加到1.24倍，到2030年在美國每年將達(dá)到10億美元.顯然，對處于結(jié)石生成及復(fù)發(fā)危險中結(jié)石患者，預(yù)防結(jié)石更顯得重要。
2010年，加拿大泌尿外科協(xié)會（CUA）指南委員會委托制定了一項關(guān)于上尿路結(jié)石病患者的評估和醫(yī)療管理的臨床實踐指南。該指南的目的是幫助臨床醫(yī)生識別結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險升高的患者，概述評估這些患者所需的調(diào)查，并提供關(guān)于在加拿大背景下證明有益的膳食和醫(yī)療干預(yù)的最新建議。根據(jù)CUA的政策，每五年審查指南的內(nèi)容，這個主題被認(rèn)為準(zhǔn)備修訂，以反映腎結(jié)石患者的預(yù)防性管理的新進(jìn)展。應(yīng)當(dāng)注意，該指南涉及上尿路結(jié)石的評估和醫(yī)療預(yù)防，而不是膀胱結(jié)石。
文獻(xiàn)評論
本文檔中包含的內(nèi)容是從英語語言文學(xué)的評論中獲得的。管理建議盡可能基于自2010年發(fā)布上一份CUA指南以來的最新文獻(xiàn)。包括2005年1月1日至2015年7月1日期間的PubMed檢索包括標(biāo)題中的以下術(shù)語或摘要：“腎結(jié)石”，“尿石癥”，“腎結(jié)石”，“腎結(jié)石”和“泌尿結(jié)石”。總共有4603篇文章標(biāo)題被審查，698被認(rèn)為可能與文獻(xiàn)評估指南。此外，來自最近公布的指南的所有參考文獻(xiàn)被評估，并且相關(guān)研究被包括在我們的文獻(xiàn)綜述中。
根據(jù)CUA指南委員會的指令，根據(jù)牛津證據(jù)水平和推薦等級對研究進(jìn)行評估和提出建議?；谧罡咦C據(jù)水平制定了具有管理建議的準(zhǔn)則聲明。
代謝評估的適應(yīng)癥
人們普遍認(rèn)為，即使是初次結(jié)石發(fā)生者，沒有任何可識別的復(fù)發(fā)性結(jié)石形成的危險因素，也應(yīng)該進(jìn)行有限的代謝評估，以排除潛在的全身性疾病，例如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎功能障礙。該評估應(yīng)包括尿分析+培養(yǎng)，血清電解質(zhì)（Na，K，Cl，HCO3），血清Ca和血清肌酐（證據(jù)水平4，C級推薦）。
對于感興趣并愿意參與收集和分析24小時尿液研究并且有血液工作并愿意改變其飲食或開始藥物治療的任何患者，可以考慮進(jìn)行深入的代謝調(diào)查。然而，存在具有明確已知的危險因素的患者群體，其中強(qiáng)烈推薦深入的代謝調(diào)查（證據(jù)水平3，C級推薦）：
兒童（<>歲）
雙側(cè)或多發(fā)性石頭
復(fù)發(fā)性結(jié)石（過去有兩次或更多的腎結(jié)石發(fā)作）
非鈣結(jié)石（例如尿酸，胱氨酸）
純磷酸鈣結(jié)石
任何復(fù)雜的結(jié)石發(fā)作導(dǎo)致嚴(yán)重（即使是臨時）急性腎損傷，敗血癥，住院或復(fù)雜的住院
任何需要經(jīng)皮腎鏡檢治療的結(jié)石
孤立（解剖或功能）腎結(jié)石
患者腎功能不全
腎結(jié)石和增加腎結(jié)石風(fēng)險的系統(tǒng)性疾病（例如痛風(fēng)，骨質(zhì)疏松癥，腸病，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎小管性酸中毒等）的病史，
公共安全受到威脅的職業(yè)（例如，飛行員，空中交通管制員，警察，軍事人員，消防員）
由于鳥糞石的感染性質(zhì)和原因，通常不推薦使用鳥糞石的患者的常規(guī)代謝評估;然而，常規(guī)尿液培養(yǎng)和放射學(xué)檢查在這個患者群體中是必要的。
深入評價
對于那些需要進(jìn)行深入評估的患者，檢查應(yīng)包括血清和24小時尿檢，以及徹底的飲食史。這些測試應(yīng)包括：
血清：
肌酐，鈉，鉀，氯化物，鈣，白蛋白，尿酸，碳酸氫鹽
甲狀旁腺激素（PTH）水平，如果血清鈣高正?；虍惓Ｉ?/span>
維生素D，如果低正常血清鈣或升高的血清PTH
24小時尿液收集：
尿量，肌酐，鈣，鈉，鉀，草酸鹽，檸檬酸鹽，尿酸，鎂，胱氨酸如果懷疑是胱氨酸結(jié)石或如果結(jié)石分析是胱氨酸
晨尿：
尿液pH
尿分析
比重
24小時尿液收集數(shù)量
對于調(diào)查患者所需的24小時尿液收集的數(shù)量存在一些爭議.，最近的數(shù)據(jù)表明，高達(dá)47.6％的患者的臨床管理由于僅在收集兩個樣品時才確定的異常而改變。目前建議獲得兩交24小時尿液收集，以正確識別代謝異常。然而，由于獲得至少一個檢查（證據(jù)級別3，C級建議書）的實用性和重要性，兩次檢查的意義更大。
結(jié)石成分分析的重要性
鑒定結(jié)石組成將有助于確定預(yù)防和指導(dǎo)未來結(jié)石的手術(shù)選擇。此外，鳥糞石，尿酸銨，尿酸，磷酸鈣或胱氨酸結(jié)石的鑒定將改變是否需要24小時尿液測試。因此，應(yīng)該努力使患者收集他們已經(jīng)通過的結(jié)石，或者如果在外科手術(shù)介入時取出結(jié)石，應(yīng)提交進(jìn)行分析（證據(jù)水平3，C級建議書）。
如果患者繼續(xù)形成新的結(jié)石，則值得重復(fù)對患者后續(xù)結(jié)石分析。隨著時間的推移，21.2％的患者的結(jié)石組成會發(fā)生改變?；颊咴诓菟徕}和磷酸鈣結(jié)石之間互換，并且過去的尿酸結(jié)石，在以后可形草酸鈣結(jié)石。
一般飲食措施
基本的飲食和流體攝入建議已被證明是有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，并似乎保證，即使是初次結(jié)石發(fā)作者，無可識別的風(fēng)險因素，也建議這樣做。 Hosking等人首先描述的“結(jié)石臨床效應(yīng)”是一種眾所周知的現(xiàn)象，其中通過對適當(dāng)?shù)囊后w攝入進(jìn)行咨詢以避免缺水和飲食過量可以顯著減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石患者，注冊營養(yǎng)師應(yīng)參與，應(yīng)將這些患者納入管理。在回顧性回顧137例腎結(jié)石患者24小時尿液收集異常，經(jīng)過評估和注冊營養(yǎng)師的具體建議后，注意到尿量，鈉，鈣，尿酸，檸檬酸鹽和草酸鹽的顯著改善強(qiáng)烈建議在營養(yǎng)狀況受損，復(fù)雜的醫(yī)療情況，營養(yǎng)知識不足的患者，膳食風(fēng)險不能由泌尿科醫(yī)生完全評估或需要幫助實施膳食建議的任何人的情況下，由注冊營養(yǎng)師的評估。證據(jù)表明，基于綜合評價接受特定飲食建議的患者比僅接受一般飲食建議的患者在三年內(nèi)更少的結(jié)石復(fù)發(fā)。
大多數(shù)膳食評價措施對結(jié)石預(yù)防的影響的研究是基于回顧性隊列分析。一些同時評估幾種飲食措施的試驗的結(jié)果是矛盾的，這是事實。以下總結(jié)了基于特定膳食成分的相關(guān)研究結(jié)果。
液體攝入
許多大型隊列研究中，增加水?dāng)z入可以顯著降低男性和女性的結(jié)石生成風(fēng)險.在隨機(jī)對照試驗（RCT）和流體攝入的觀察性研究的薈萃分析中，風(fēng)險降低范圍在60-80％。低尿量被發(fā)現(xiàn)是特發(fā)性鈣結(jié)石患者復(fù)發(fā)性石癥的一個重要危險因素，大量液體攝入被建議作為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的初始治療。
液體攝入量在2.5-3L之間或尿量為2.5L的建議基于兩項試驗的薈萃分析，其中每天2L的攝入量或足以產(chǎn)生2.5L尿液的液體攝入量可以減少石頭風(fēng)險61％，最近研究者發(fā)現(xiàn)基于推薦的液體攝入量可以有效地減少患者的高鈣尿癥，泌尿科醫(yī)生在治療結(jié)石時需考慮的因素。
關(guān)于在飲食中除水以外以外的其它的液體的攝入的認(rèn)知是矛盾的。盡管軟飲料，含咖啡因的飲料（如咖啡和茶）和酒精在各種試驗中都無顯示出益處，但只要患者每天含水液體攝入量足夠，就不必限制上述液體攝入量。檸檬水是一種富含檸檬酸鹽的飲食來源，并且已被證明可增加尿中檸檬酸和尿量.添加含檸檬酸鹽的液體可能有利于預(yù)防腎結(jié)石。
作為與患者關(guān)于適當(dāng)?shù)囊后w消耗的預(yù)防討論的一部分，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮患者增加液體攝入的障礙所在。這可能包括患者缺乏關(guān)于什么是適當(dāng)?shù)囊后w攝入的知識，以及不清楚需較多補(bǔ)償無形的液體損失，或者患者并不喜歡水的味道，或者是因為職業(yè)障礙或排尿困難，所致攝入足夠的水量。
建議應(yīng)該所有結(jié)石患者，每天尿量要達(dá)到2.5L的（證據(jù)水平2，B級建議）。
鈣攝入
大眾似乎總是有這樣的誤解，認(rèn)為患了結(jié)石，就需要限制飲食中的鈣。事實上，許多研究已經(jīng)表明，與具有低鈣攝入的那些患者相比，較高鈣攝入的患者其結(jié)石形成的風(fēng)險較低。在一個大型前瞻性隊列研究，研究對象是男性，高鈣攝入量與腎結(jié)石風(fēng)險是反比關(guān)系（相對風(fēng)險[RR] 0.56）。在另一個針對男性的大型前瞻性隊列研究，鈣攝入最高患者與最低患者的顯示結(jié)石形成風(fēng)險系數(shù)為0.69。在前瞻性隊列研究中，高鈣攝入也降低女性結(jié)石的高達(dá)28％風(fēng)險.
在一個大的前瞻性隊列的女性中，膳食鈣與補(bǔ)充鈣比較。攝入飲食鈣最高量的女性可以顯著降低結(jié)石形成的風(fēng)險，然而，攝入補(bǔ)充鈣的女性的結(jié)石形成的風(fēng)險卻略有增加。這可能與鈣補(bǔ)充劑的給藥時間有關(guān)，因為鈣補(bǔ)充劑并不在進(jìn)餐時服用，這可以降低鈣螯合草酸鹽的能力。相反，對96 000名年輕女性的另一項研究發(fā)現(xiàn)，鈣與降低結(jié)石風(fēng)險相關(guān)，但補(bǔ)充鈣與結(jié)石形成的風(fēng)險增加無關(guān)。
推薦的每日鈣攝入量為1000-1200毫克，一天分二次攝入，飲食補(bǔ)充是最好的，鈣也較易吸收。一些研究表明補(bǔ)充鈣可能增加心血管風(fēng)險。若需要補(bǔ)充時，建議就餐時補(bǔ)充，這可以最大的增加鈣與草酸鹽的螯合，并且不會增加高鈣尿癥的風(fēng)險。
關(guān)于補(bǔ)充鈣（如檸檬酸鈣與碳酸鈣制劑比較）的數(shù)據(jù)是相矛盾的。并無高質(zhì)量的比較證明那一種鈣制劑是最好的。檸檬酸鈣可以改善吸收不良或胃酸分泌受損患者的尿酸草酸鹽水平. 檸檬酸鈣與碳酸鈣這兩種制劑在服用膳食時都顯示出可以降低尿酸草酸鹽水平。
建議：
膳食鈣攝入的目標(biāo)應(yīng)為1000-1200mg /天（證據(jù)等級3，C級推薦）。如果需要在患有草酸鈣結(jié)石病的患者中補(bǔ)鈣，則應(yīng)在進(jìn)餐時進(jìn)行鈣補(bǔ)充（證據(jù)水平3，C級推薦）。
維生素D.
在尿結(jié)石的發(fā)展中，有關(guān)維生素D缺乏的作用并不是完全清楚的，并且來自研究低維生素D和維生素D補(bǔ)充對結(jié)石疾病的影響的研究的結(jié)果也是矛盾的。加拿大代謝結(jié)石診所患者的維生素D不足的發(fā)生率為80.2％.在其他結(jié)石種群中，236例復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石患者中有三分之一的維生素D不足。
許多研究已經(jīng)檢查了低骨密度，骨質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松癥，骨折風(fēng)險和腎結(jié)石病之間的關(guān)聯(lián)。在幾項研究中，腎結(jié)石患者的骨密度較低，隨著高鈣血癥的增加而增加的風(fēng)險。在超過50 000例患者和對照的大型回顧性隊列中，腎結(jié)石與骨折有關(guān)，風(fēng)險比為高達(dá)1.55.在評估首次或復(fù)發(fā)性結(jié)石患者時，特別在維生素D缺乏患者中，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)減少的高發(fā)病率。
研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石患者，在低鈣飲食時，PTH反應(yīng)差，導(dǎo)致骨密度降低。在26％的患者中檢測到甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其中91％是繼發(fā)于維生素D不足的患者。維生素D不足的患者與正常維生素D水平的患者相比，代謝異常的數(shù)量增加。當(dāng)維生素D水平與尿鈣排泄相比較時，研究是矛盾的。一些研究指出維生素D水平升高與高鈣尿相關(guān)，而其他研究沒有注意到維生素D與高鈣尿癥或結(jié)石再發(fā)之間的關(guān)聯(lián)。
維生素D補(bǔ)充對高鈣尿和骨石風(fēng)險的影響也通過多個相互矛盾的研究進(jìn)行評估。在回顧性評價34例石癥患者中，由于維生素D不足，補(bǔ)充了維生素D和鈣。尿鈣排泄與補(bǔ)充顯著增加（3.8至5.6 mmol / d）和23.5％發(fā)展為高鈣尿。在39個月的中位隨訪中，50％的患者發(fā)展為結(jié)石，而非高鈣尿病患者為11％。在一項對超過46 000名50歲至79歲的絕經(jīng)后婦女隨機(jī)分為1000mg和400 IU維生素D或安慰劑，腎結(jié)石的風(fēng)險增加，風(fēng)險比為1.17.68。作者報告治療組內(nèi)髖骨密度有輕微改善，但髖骨骨折沒有減少，雖然當(dāng)考慮遵守研究方案時，髖骨骨折減少29％。
其他研究者發(fā)現(xiàn)，在有腎結(jié)石病史的患者中補(bǔ)充維生素D不會影響高鈣尿或結(jié)石的風(fēng)險。在維生素D不足的患者中，補(bǔ)充維生素D后，基于24小時收集的的鈣排泄沒有改變，在一些患者中，鈣的排泄下降。一項隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照的高劑量維生素D的研究沒有改變健康志愿者的尿鈣排泄。研究人員隨機(jī)將163名患者隨機(jī)分配到維生素D與安慰劑組。監(jiān)測鈣攝入，并使用補(bǔ)充以達(dá)到每日1200mg的總攝取。監(jiān)測尿和血清鈣水平。高鈣血癥與維生素D攝入不相關(guān)。在一項小型前瞻性隊列的低維生素D水平的結(jié)石患者中，維生素D補(bǔ)充，并無轉(zhuǎn)化為平均鈣排泄的增加。進(jìn)一步亞組研究，患者隨尿鈉水平增加，尿鈣增加，可能反映飲食的變異性。在53例絕經(jīng)后婦女無腎結(jié)石史的研究中，一年補(bǔ)充1000毫克鈣和400國際單位維生素D，并無改變尿鈣排泄
建議：對于有維生素D缺乏癥的草酸鈣結(jié)石患者，補(bǔ)充是適當(dāng)?shù)?，但建議在隨訪中監(jiān)測24小時尿中的鈣（證據(jù)水平2-3，C級建議）。
動物蛋白
在一些人群中，高動物蛋白的腎結(jié)石的風(fēng)險略有增加。當(dāng)男性被隨機(jī)分配到具有降低的動物蛋白（52g /天）和鈉（50mmol /天）與正常鈣攝取的飲食中時，（RR 1.33，），結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險較單純限鈣飲食的比例要小，在一項大型前瞻性隊列研究中，膳食蛋白質(zhì)與結(jié)石形成風(fēng)險直接相關(guān)（RR 1.33）. 對照性的前瞻性試驗中，特發(fā)性結(jié)石患者的飲食記錄表明，蛋白（動物和蔬菜）和富含嘌呤的食物的消費是增加的。在成石組中，尿草酸鹽和鈣較高，檸檬酸鹽較低，而兩組尿酸相似。動物蛋白對尿草酸鹽影響最低。在另一項研究中，尿鈣和尿酸水平隨著蛋白質(zhì)的飲食攝入而增加.
其他研究并無發(fā)現(xiàn)動物蛋白攝入和腎結(jié)石風(fēng)險之間的較強(qiáng)相關(guān)性。99名草酸鈣結(jié)石患者隨機(jī)分為低蛋白，高纖維飲食與無干預(yù)組。所有患者被指示增加液體攝入量并維持足夠鈣的飲食。與對照組相比較，低蛋白，高纖維飲食組的患者增加了結(jié)石形成的概率。在其他大型飲食相關(guān)的隊列研究中，動物蛋白攝入增加，未能顯示女性結(jié)石的風(fēng)險增加。
攝入動物蛋白質(zhì)高的飲食可以增加未解離尿酸的排泄，尿液pH降低以及檸檬酸鹽排泄減少，使這些個體傾向于尿酸腎結(jié)石.78已經(jīng)證明素食飲食與典型的西方飲食相比，將尿酸結(jié)晶的風(fēng)險降低了93％。
在隨機(jī)交叉研究中，比較不同類型的動物蛋白，在分別食用牛，雞和魚的15名健康志愿者中，調(diào)查發(fā)現(xiàn)魚具有高嘌呤含量，并導(dǎo)致尿中尿酸排泄增加。相比雞肉，牛肉攝入導(dǎo)致草酸鈣的飽和度最高，類似于魚肉。
建議：在復(fù)發(fā)性草酸鈣和尿酸腎結(jié)石患者中，建議減少動物蛋白質(zhì)攝入和避免富含嘌呤的食物（證據(jù)水平2-3，C級推薦）。
鈉攝入
當(dāng)將特發(fā)性高鈣尿患者的尿排泄水平與那些具有正常尿鈣的患者相比時，發(fā)現(xiàn)高鈣尿癥患者具有較高的尿鈉和鈉攝入量.在一項隨機(jī)試驗中，低鈣飲食與低鈉和動物蛋白相比較，低鈉和動物蛋白質(zhì)飲食導(dǎo)致較少的結(jié)石復(fù)發(fā)。大型前瞻性隊列研究顯示高鈉攝入量與結(jié)石風(fēng)險增加相關(guān)。在一項210例高鈣尿鈣結(jié)石患者的隨機(jī)試驗中，低鈉飲食導(dǎo)致較低的尿鈉，以及較低的尿鈣和草酸鹽排泄，并導(dǎo)致三分之一的患者的尿鈣排泄正?；?/span>.
建議：復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者應(yīng)針對鈉攝入量，每日1500毫克，每日不超過2300毫克（I級-2級證據(jù)，B級建議）。
水果和蔬菜
攝入低纖維膳食，或水果和蔬菜撮入量不足可以增加婦女腎結(jié)石的風(fēng)險。在另一個基于人群的研究中，高水果攝入量顯示降低石頭風(fēng)險。一小樣本調(diào)查，膳食中不食用水果和蔬菜?？梢詫?dǎo)致尿鉀，鎂，檸檬酸鹽減少，并增加尿鈣。在26例造成低鈣血癥的成石病人中，引入這些食物導(dǎo)致檸檬酸鹽，鉀和鎂的排泄增加，以及草酸鈣和磷酸鈣飽和度的降低.
建議：對于腎結(jié)石患者，高纖維，水果和蔬菜的飲食可能對結(jié)石形成提供一定的保護(hù)作用（證據(jù)水平2-3，C級推薦）。
維生素C
在基于人群的研究中，每日攝入超過1000毫克的維生素C，可導(dǎo)致腎結(jié)石風(fēng)險的輕微增加。1-2克的維生素C補(bǔ)充與結(jié)石患者的尿中草酸鹽增加相關(guān)。理論上認(rèn)為，過量的維生素C可被轉(zhuǎn)化成草酸鹽。
建議：由于高草酸尿癥和腎結(jié)石的相關(guān)風(fēng)險，建議不要每天補(bǔ)充維生素C超過1000毫克（級別證據(jù)2-3，C級建議）。
基于石組成的特異性預(yù)防
基于結(jié)石主要成分組成創(chuàng)建了“患者索引”。將描述潛在的代謝異常，并且將針對每種臨床情況強(qiáng)調(diào)特定的飲食和醫(yī)療干預(yù)。
患者索引1：草酸鈣或混合草酸鈣/磷酸鈣石
患有草酸鈣或草酸鈣 - 磷酸鈣結(jié)石的患者可能具有正常的24小時尿液檢查，高鈣尿，高草酸尿，低膽固醇，高尿酸尿，低尿量或任何這些特征的組合.所有患者均應(yīng)接受咨詢關(guān)于先前描述的一般飲食建議?；?4小時尿液結(jié)果，可以考慮以下干預(yù)（圖1）。
圖。 1
對草酸鈣或混合草酸鈣/磷酸鈣結(jié)石患者的特定飲食和醫(yī)療治療。每日鈣攝入量1200 mg（就餐時補(bǔ)充），膳食中有合適的草酸鹽，以及草酸鹽與含鈣食物量這間的平衡。
噻嗪利尿劑
已經(jīng)在許多關(guān)于腎結(jié)石預(yù)防的研究中研究了噻嗪類利尿劑。在具有和無代謝異常的復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石患者中，噻嗪類使用降低尿鈣，并降低結(jié)石復(fù)發(fā)。用于臨床試驗的劑量是氫氯噻嗪（25mg口服，每日兩次; 50mg口服，每日一次），氯噻酮（25mg口服，每日一次）和吲達(dá)帕胺（2.5mg口服，每日一次）。噻嗪類利尿劑的劑量依賴性副作用包括低鉀血癥，高血糖癥，高脂血癥，高尿酸血癥，低鎂血癥和低膽固醇血癥。將噻嗪類利尿劑與檸檬酸鉀或氯化鉀組合預(yù)防低鉀血癥和低氯性代謝性堿中毒。已經(jīng)在臨床試驗中證明噻嗪類化合物在鈣形成的患者中降低尿鈣并降低結(jié)石復(fù)發(fā)率（證據(jù)水平1-3，A-B級推薦）。
堿性檸檬酸鹽
在一些研究中已經(jīng)分析了堿性檸檬酸鹽（檸檬酸鉀，檸檬酸鉀鎂，檸檬酸鈉等）用于預(yù)防腎結(jié)石。堿性檸檬酸鹽導(dǎo)致尿液pH和尿酸檸檬酸鹽的顯著增加，并降低復(fù)發(fā)性腎石癥。檸檬酸鉀是最常研究的藥物，在臨床試驗中的劑量為每日30-60mEq分劑量。鑒于使用檸檬酸鹽形成磷酸鈣結(jié)石的風(fēng)險，建議仔細(xì)監(jiān)測尿液pH。胃腸道不適是主要的副作用。高鉀血癥可能發(fā)生在腎功能不全的患者中。在這種情況下，用鈉基堿（檸檬酸鈉，碳酸氫鈉）處理是一種替代方法?？傮w而言，檸檬酸鉀優(yōu)于檸檬酸鈉，因為鈉負(fù)載可能增加尿鈣排泄，堿性檸檬酸鹽有效增加尿中檸檬酸鹽，尿酸pH和減少結(jié)石復(fù)發(fā)（證據(jù)等級1-3，A-B級推薦）。
別嘌呤醇
關(guān)于草酸鈣結(jié)石的研究中，對高尿酸尿的研究有多種結(jié)果。在結(jié)石患者的大型橫斷面研究顯示，尿酸水平與草酸鈣結(jié)石形成風(fēng)險增加無關(guān)。然而，在別嘌呤醇預(yù)防患有高尿酸尿的草酸鈣結(jié)石的雙盲研究中，別嘌呤醇組與安慰劑相比減少了81％的結(jié)石產(chǎn)生，并且延遲了結(jié)石復(fù)發(fā)的時間。在對尿酸水平升高的草酸鈣結(jié)石患者進(jìn)行前瞻性，盲法，安慰劑對照試驗中，92名患者被隨機(jī)化，別嘌呤醇駔在61％的個體中能有效減少結(jié)石形成，但是，薈萃分析別嘌呤醇僅對高膽固醇癥患者有益。
典型的別嘌呤醇劑量為每日200-300mg，單次或分次劑量。主要副作用包括皮疹，胃腸道不適，肝臟酶水平異常和腎臟疾病的長期消除。在鈣結(jié)石和高尿酸尿的環(huán)境中進(jìn)行非布索坦研究顯示，盡管與別嘌呤醇相比，24小時尿酸水平的降低更大，但在6個月時結(jié)石在小或數(shù)量沒有變化。在這一點上，沒有足夠的證據(jù)支持其在結(jié)石患者中的使用。
在草酸鈣結(jié)石，高尿酸尿的患者中，別嘌醇可有效減少石頭復(fù)發(fā)。別嘌呤醇在具有正常尿尿酸水平的患者中預(yù)防腎結(jié)石不是有效的（證據(jù)水平1-2，B級推薦）。
患者索引2：純磷酸鈣石
形成純磷酸鈣結(jié)石的患者可能具有使它們易患這種類型的結(jié)石形成的潛在病癥，例如遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，慢性尿道感染，高尿鈣和/或高磷酸鹽。
與對照組相比，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的腎結(jié)石病風(fēng)險顯著增加。即使在血清鈣水平正常的患者中，升高的甲狀旁腺激素可增加腎結(jié)石的風(fēng)險，并導(dǎo)致骨密度的降低。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)，可以降低結(jié)石形成，降低血清鈣，改善骨礦物質(zhì)密度。遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（dRTA）或髓質(zhì)海綿腎的患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性磷灰石結(jié)石，腎鈣質(zhì)沉著癥，系統(tǒng)性酸中毒，骨質(zhì)疏松，或感覺神經(jīng)性聽力損失?；加?/span>dRTA的患者通常具有潛在的低檸檬酸飽和度，并可用堿性檸檬酸鹽治療。對于不完全dRTA的患者，檸檬酸鉀與檸檬酸鈉相比，顯示出較好的效果.在每日用60-80 mEq的檸檬酸鉀進(jìn)行dRTA治療的患者中，尿液pH和尿檸檬酸鹽增加，尿鈣減少，并顯著減少結(jié)石形成。對于髓質(zhì)海綿腎的患者，給予檸檬酸鉀可以尿使枸櫞酸鹽的升高，尿鈣的減少和減少結(jié)石塊形成。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和遠(yuǎn)端RTA的生化特征列于表1。
表格1
患有復(fù)發(fā)性尿路感染和磷酸鈣結(jié)石形成的患者可能具有產(chǎn)生脲酶的生物體的細(xì)菌持久性，引起增加的尿pH和透鈣磷石形成。感染應(yīng)適當(dāng)治療，去除結(jié)石，以避免再次感染。
患者索引3：尿酸結(jié)石
尿酸結(jié)石具有顯著的復(fù)發(fā)風(fēng)險。由于許多潛在的代謝紊亂，包括肥胖癥，代謝綜合征，糖尿病，痛風(fēng)，腸疾病導(dǎo)致的過量碳酸氫鹽損失，骨髓增殖性疾病和腫瘤溶解綜合征等均可導(dǎo)致尿酸結(jié)石的形成。在幾項研究中，增加尿酸結(jié)石的可能性或風(fēng)險的因素包括年齡較大，體重增加，血清尿酸水平升高，尿鈣降低，酸性尿。
尿酸結(jié)石形成最常見與酸性尿和低尿量相關(guān)，而不是高尿酸尿，因此，尿酸結(jié)石的治療重點應(yīng)主要是校正尿液pH高于5.5，增加尿量而不是治療尿酸產(chǎn)出。使用檸檬酸鉀證明了原位結(jié)石溶解的成功率很高。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)表了許多關(guān)于代謝綜合征和腎結(jié)石（特別是尿酸結(jié)石）的風(fēng)險的研究.。此外，代謝綜合征與低尿pH之間的關(guān)系已經(jīng)確立。這些患者中潛在的胰島素抵抗，谷氨酰胺代謝受損，氨產(chǎn)生和銨排泄，這導(dǎo)致氫離子的緩沖，從而降低尿pH值。根據(jù)代謝綜合征的研究，結(jié)石形成的風(fēng)險可能增加兩倍。膳食和醫(yī)療預(yù)防選項如圖1所示。圖2特定的尿酸結(jié)石患者的飲食和藥物治療。
在患有尿酸結(jié)石的患者中，以尿液為基礎(chǔ)的尿堿化pH為6.5是一線治療。別嘌呤醇可用于高尿酸血癥或高尿酸血癥患者的輔助治療（證據(jù)等級1-3，B級推薦）。
患者索引4：胱氨酸石
胱氨酸尿是影響1/7000個體的常見遺傳病。胱氨酸結(jié)石通常存在于兒童時期或作為青少年，特別是如果預(yù)防佳，并且可能由于反復(fù)的結(jié)石形成，。則需要重復(fù)的手術(shù)干預(yù)而困擾。應(yīng)鼓勵患者每天維持至少3L的尿量（通常需要口服攝入3.5-4L的液體）。這是胱氨酸結(jié)石管理的關(guān)鍵組成部分，因為即使使用輔助性的藥物治療，不符合增加液體攝入量的患者的結(jié)石預(yù)防的成功也會很低。所有患有胱氨酸尿癥的患者建議限制鈉，因為鈉和胱氨酸在小型研究中，鈉限制顯著降低胱氨酸排泄，這反映腎臟中胱氨酸與鈉轉(zhuǎn)運平行的這種偶聯(lián)。膳食中較高的蛋白質(zhì)與增加的尿胱氨酸相關(guān)，并且總蛋白攝入的減少可以降低尿胱氨酸水平。
胱氨酸的溶解度在尿液pH7.0至7.5的之間，則顯著增加。因此，尿堿化是治療的最初步驟，目的是實現(xiàn)大于7.0的尿pH值。然而，應(yīng)當(dāng)避免大于7.5的尿pH，因為這可能促進(jìn)磷酸鈣結(jié)石形成。當(dāng)單獨使用檸檬酸鉀無效時，乙酰唑胺可以用作尿堿化的輔助劑。如果堿化劑不能充分控制胱氨酸結(jié)石形成，硫醇結(jié)合劑如青霉胺1-2g或者每日分劑量的800-120mg的硫普羅寧。青霉胺的副作用可以是顯著的，包括發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細(xì)胞減少和蛋白尿。 Tiopronin目前在加拿大不可用。為了監(jiān)測硫醇藥物治療，可以監(jiān)測胱氨酸或胱氨酸能力的尿過飽和度，并用于確定個體患者的最小有效劑量。在一項小型研究中，將卡托普利與液體和堿化相比，有預(yù)防胱氨酸結(jié)石作用。結(jié)石形成減少，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義，并且卡托普利目前不推薦用于胱氨酸石的預(yù)防。臨床和藥物預(yù)防選項如圖所示3。圖 3對于胱氨酸結(jié)石患者，具體的飲食和藥物治療。
長期控制胱氨酸尿可能難以實現(xiàn)，應(yīng)該考慮在專門診所對這些患者進(jìn)行管理，并密切跟蹤，直到實現(xiàn)疾病穩(wěn)定。在患有胱氨酸結(jié)石的患者中，最初的堿化作用靶向尿pH為7-7.5。硫醇結(jié)合劑應(yīng)被視為二線治療（證據(jù)水平3-4，C級推薦）。
患者索引5：鳥糞石
嚴(yán)格地說，鳥糞石形成不被認(rèn)為是代謝問題，藥物治療可以在預(yù)防中發(fā)揮作用。鳥糞石是由于產(chǎn)生解脲酶微生物的尿路感染的結(jié)果。手術(shù)去除石是標(biāo)準(zhǔn)療法。只要有可能，應(yīng)該盡可能去除異物，如尿道支架或?qū)蚬?。已?jīng)研究了脲酶抑制劑乙酰氧肟酸（AHA），但其成功率不高和副作用較大。該藥目前在加拿大不可用。更好的耐受性預(yù)防策略應(yīng)是低劑量抑制性抗生素治療，但應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥性的風(fēng)險。
總之，對于具有復(fù)發(fā)性腎結(jié)石風(fēng)險的患者，詳細(xì)的醫(yī)學(xué)評價和個體化的膳食和藥理學(xué)預(yù)防方法是他們護(hù)理的重要方面。在文獻(xiàn)中并未定義關(guān)于隨訪的時間以及重復(fù)代謝評估的時間，因此診療必須個體化。在規(guī)定進(jìn)行特定醫(yī)療預(yù)防的患者中，建議在6個月內(nèi)每年進(jìn)行代謝檢查的重新評估，以監(jiān)測治療效果和副作用。對于那些攜帶較小，無癥狀結(jié)石的患者，建議定期隨訪。泌尿科醫(yī)生除了為我們的患者提供最先進(jìn)的外科治療外，還應(yīng)該能夠提供最新的代謝評估和最佳預(yù)防策略，作為結(jié)石管理綜合方法的一部分。
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