四川簡陽市人民醫(yī)院
北京大學(xué)人民醫(yī)院
患者女，26 歲，述間歇性發(fā)生心悸就醫(yī)，心動過速發(fā)作時心率120 次/分，心電圖示竇性心動過速，但又有突發(fā)突止的發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)10 分鐘左右。
多次心電圖檢查均為竇性心動過速（圖1）；除此超聲心動圖、CTA、心肌酶等檢查均為陰性；動態(tài)心電圖的平均心率77 次/分，余無異常。
為確定患者心悸原因，進(jìn)行了食道心房調(diào)搏檢查，檢查中可見：
①快速S1S1間期為400ms的刺激中，出現(xiàn)兩種長短不一的S1R1間期，短者200ms，長者：400ms（圖2）。
②在做S1S2刺激時（S1S1間期500ms），在S1S2 間期為320ms 時：出現(xiàn)連續(xù)的快慢徑折返，慢徑下傳時間為500-600ms（圖3）。
食道心房調(diào)搏診斷為：
① 房室結(jié)雙徑路，
② 慢快型房室結(jié)折返性心動過速（DAVNRT）。
為進(jìn)一步確診與治療，患者住院，在其電生理檢查中誘發(fā)出房室結(jié)雙徑路和室上速，隨后成功做了慢徑的消融，患者得到根治。
討論
1. 竇性心動過速：
本例患者經(jīng)多次心電圖證實(shí)，確實(shí)存在竇性心動過速（HR120 次/分）,其中包括患者自述發(fā)作時記錄的心電圖也為此（圖1）。
部分年輕女性患者存在竇性心動過速，這是因這一年齡組的患者自主神經(jīng)常處于不穩(wěn)定狀態(tài)而發(fā)生竇性心動過速。
而患者提供的動態(tài)心電圖未見其他類型心動過速。
2. 食道心房調(diào)搏證實(shí)患者存在DAVNRT：
本例患者主訴中有明顯的突發(fā)突止情況，但現(xiàn)有的資料中，未能證實(shí)竇速的突發(fā)突止，因此需要排除其他類型的室上速。因此給患者進(jìn)行了無創(chuàng)心電生理檢查（食道心房調(diào)搏）。
而本例患者在整個檢查過程中，在調(diào)搏的幾種程序刺激時，都誘發(fā)和證實(shí)患者存在房室結(jié)雙徑路和慢快型AVNRT，因此確定患者心悸的機(jī)制可能存在多種。
因本例患者心動過速明顯影響患者生活質(zhì)量，故收治入院做進(jìn)一步的心內(nèi)電生理檢查。
3. 心內(nèi)電生理檢查是確定室上速機(jī)制的金標(biāo)準(zhǔn)。
住院后給患者做了常規(guī)的有創(chuàng)性心臟電生理檢查，而在檢查術(shù)中誘發(fā)和證實(shí)了患者確實(shí)存在房室結(jié)雙徑路（圖4） 及慢快型DAVNRT。
術(shù)中行S1S2 程序刺激500/300ms 可見AV 跳躍>50ms 及心房回波。靜點(diǎn)異丙腎上腺素后CS9-10 S1S2S3400/250/190ms 心房跳傳后誘發(fā)心動過速，EAA 為CS9-10，冠狀竇A 波在一條線上，診斷為房室結(jié)雙徑路并發(fā)PSVT。
在Ensite 系統(tǒng)下行中下位法以30-35W 消融慢徑，共放電300s，結(jié)區(qū)反應(yīng)良好，反復(fù)多次放電后慢徑阻斷。術(shù)后電生理行心房程序刺激未見AV 跳躍，術(shù)后反復(fù)原條件刺激不能誘發(fā)，靜滴異丙腎上腺素不能誘發(fā)心動過速，慢徑消融成功。
4. 食道心房調(diào)搏檢查應(yīng)充分重視。
食道心房調(diào)搏是一種無創(chuàng)性心臟電生理檢查，檢查中可給予患者多種程序的心臟電刺激，誘發(fā)患者存在的各種心電現(xiàn)象及心動過速等。
這種檢查屬于無創(chuàng)，操作簡單、方便，檢查結(jié)果又十分可靠，和有創(chuàng)電生理檢查結(jié)果的符合性高。因此在上世紀(jì)80 年代，我國已十分普及并形成了我國心臟電生理檢查的特色。
但近10 年來，對這項(xiàng)檢查的重視程度今不如昔。經(jīng)本例可以看出，其在臨床心律失常的診斷與鑒別診斷中有著重要意義，不能忽視，應(yīng)給予更廣泛的重視和應(yīng)用。
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