患者男,３６ 歲,因“陣發(fā)性胸痛２ ｈ”于２０２０ 年５月８ 日入院?；颊哂谖绮蜁r突感胸痛,為胸骨下段悶脹痛,范圍約三指大小,伴燒灼感,反射至下頜。
數(shù)十秒后胸痛范圍擴(kuò)大至胸骨中段,范圍約手掌大小,程度加重,伴出汗。疼痛持續(xù)約４ ~５ ｍｉｎ 緩解。
上述癥狀反復(fù)發(fā)作。吸煙史１０ 余年,每天２０ ~ ３０支。
患者于１２:３７ 至我院急診。查體:體溫３７. ０ ℃,呼吸１８ 次/ ｍｉｎ,血壓１０８/６６ ｍｍＨｇ,神志清,頸靜脈無怒張,雙肺無啰音,脈搏９０ 次/ ｍｉｎ,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。實驗室檢查:高敏肌鈣蛋白Ｔ:３９. １２ ｐｇ/ ｍＬ(參考值:０ ~ １００ ｐｇ/ ｍＬ),肌酸激酶:７２. ０ Ｕ/ Ｌ(參考值:５５ ~ １７０ Ｕ/ Ｌ),肌酸激酶同工酶:６. ００ Ｕ/ Ｌ ( 參考值:０ ~ １６ Ｕ/ Ｌ), Ｄ-二聚體:０. ４６０ ｍｇ/ Ｌ,氨基末端腦鈉肽前體:３１. ９３ ｐｇ/ ｍＬ。
心電圖檢查示竇性心律；心電軸左偏；Ｖ２ ~ Ｖ５ 導(dǎo)聯(lián)ＳＴ 段上斜型壓低０. １ ~０. ４ ｍＶ,Ⅲ、ａＶＦ 導(dǎo)聯(lián)ＳＴ 段下斜型壓低０. ０５ ~０. １ ｍＶ,Ｖ２ ~ Ｖ５導(dǎo)聯(lián)Ｔ 波對稱高尖(圖１)。
初步診斷為急性心肌梗死, 立即予以拜阿司匹林０. ３ ｇ、替格瑞洛１８０ ｍｇ 等藥物口服,建議患者立即行急診介入治療。
患者因經(jīng)濟(jì)原因及擔(dān)心安裝支架后對工作的影響而沒有積極配合治療。
１３:２３ 患者突發(fā)室速、室顫,立即予以電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù),并予利多卡因靜脈推注以抗心律失常。
１３:２９ 患者恢復(fù)竇性心律。
１３:５０ 急診行冠狀動脈造影＋ 冠脈血栓抽吸術(shù)＋ 冠脈內(nèi)溶栓術(shù)＋冠狀動脈支架植入術(shù)。
造影示:左主干無明顯狹窄；左前降支近段完全閉塞；左回旋支和鈍緣支無明顯狹窄；右冠近段局限性狹窄２０％ ,中遠(yuǎn)段未見狹窄,左室后支及后降支未見明顯狹窄,血流ＴＩＭＩ３ 級。于前降支近段反復(fù)抽吸,抽吸出少量紅色血栓,復(fù)查造影示前降支近段狹窄７０％ ,前降支中段狹窄６０％。于前降支近中段至前降支開口串聯(lián)植入Ｆｉｒｅｈａｗｋ ３. ０ ｍｍ × ３０ ｍｍ、ＥＶＥＲＬＩＮＫ ３. ５ ｍｍ ×２３ ｍｍ支架(圖２)。
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后復(fù)查心電圖示:竇性心律；Ⅲ、ａＶＦ 導(dǎo)聯(lián)ＳＴ 段抬高０. ０５ ~ ０. １ ｍＶ(圖３)。
第２ 天復(fù)查高敏肌鈣蛋白Ｔ:３９２. ００ ｐｇ∕ｍＬ。入院第４ 天心臟超聲提示左室前壁心尖段室壁活動幅度稍減弱。
討論
該患者年輕,心肌酶譜及高敏肌鈣蛋白Ｔ 均在正常范圍內(nèi),心電圖沒有出現(xiàn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高,而是相關(guān)胸導(dǎo)聯(lián)ＳＴ 段上斜型壓低伴Ｔ波高尖,但患者有明顯心絞痛癥狀,就診后冠脈造影提示左前降支完全閉塞,且僅有這單一血管閉塞。
針對這種特殊類型的急性心肌梗死,早在２００８ 年荷蘭心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等提出了一種左前降支近段閉塞的急性冠脈綜合征,其特點:
① 胸前Ｖ１ ~ Ｖ６ 導(dǎo)聯(lián)Ｊ 點壓低１ ~３ ｍｍ,ＳＴ 段呈上斜型壓低,隨后Ｔ 波對稱高尖；
② ＱＲＳ 波時限正?；蜉p度延長；
③ 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)Ｒ 波上升不良；
④ 多數(shù)患者ａＶＲ 導(dǎo)聯(lián)ＳＴ 段輕度抬高。
此類綜合征病變血管的定位在左前降支近段,定性為左前降支完全閉塞或次全閉塞。
ｄｅ Ｗｉｎｔｅｒ 綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,可能是由于前降支次全閉塞,導(dǎo)致心內(nèi)膜下嚴(yán)重缺血,而心外膜僅部分缺血,造成超急性期Ｔ 波改變,但冠脈尚未進(jìn)展為完全閉塞,ＳＴ 段未抬高,可能與心肌損傷時細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外流,復(fù)極延遲有關(guān)。
在心電圖上表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)上高大的Ｔ 波；而ＱＲＳ 波群輕度延長可能是由于受損的心肌組織發(fā)生傳導(dǎo)延遲所致。
該患者發(fā)病后的心電圖表現(xiàn)為Ｖ２ ~ Ｖ５ 導(dǎo)聯(lián)Ｊ點下移、ＳＴ 段呈上斜型壓低、Ｔ 波對稱高尖,下壁導(dǎo)聯(lián)輕度壓低,符合典型的de Winter 綜合征的心電圖表現(xiàn)。
接診醫(yī)生當(dāng)時也考慮為de Winter 綜合征,但患者沒有積極配合治療。在觀察期間,該患者突然出現(xiàn)了室速、室顫,考慮為嚴(yán)重的心肌缺氧、缺血誘發(fā)了惡性心律失常,經(jīng)及時搶救,挽回了生命。
因此,de Winter 綜合征的危險性及治療措施應(yīng)當(dāng)?shù)韧?/span>于急性ＳＴ 段抬高型心肌梗死。當(dāng)考慮為de Winter綜合征時,應(yīng)該立即行再灌注治療,盡快開通犯罪血管,縮小心肌損傷的范圍。
心電圖醫(yī)生、急診醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生需要熟練掌握de Winter 綜合征診療理論。同時,接診醫(yī)生對患者的宣教也很關(guān)鍵?？?/span>之,對該病只有早診斷、早治療才能早獲益。
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