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都在看的臨床常見心電圖的判讀要點(diǎn)來了

2022.06.05 內(nèi)蒙古

心電圖是臨床上最常用的檢查手段之一，各類異常的心電圖表現(xiàn)，常常是心臟病的預(yù)警信號。掌握異常心電圖的識別技巧是全科醫(yī)生臨床決策和處理心臟病最重要的臨床技能之一。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院康云鵬副主任醫(yī)師，對臨床常見心電圖的判讀要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)解析。

正確認(rèn)識心電圖

圖一為正常心電圖綜合波、間期和段的圖解，依據(jù)此圖康主任先帶我們了解心電圖的基礎(chǔ)知識，正確認(rèn)識心電圖。

圖一

1.P波：表示心房除極化，寬度不超過0.11 sec，振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25 mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.20 mV。

2.PR間期：反映心房開始除極到心室開始除極的時間，正常為0.12~0.20 sec。

3.QRS波群：表示心室的除極化，正常為0.06~0.10 sec，最寬不超過0.1 sec。QRS波極其重要，代表整個心臟除極化的過程，一定要重點(diǎn)關(guān)注其波群變化。QRS波群電壓升高可能是心室肥厚、束支阻滯、心肌梗死、高血壓等疾??；QRS波群電壓減低可能是心包積液、胸前積液、心肌病、縮窄性心包炎、甲狀腺功能下降等疾病；QRS波形增高（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）可能是各種原因的心肌損害。

4.ST段：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波。圖二為ST段下移和抬高的兩種形態(tài)：

圖二

需要注意的是，ST段具有極其重要的臨床意義。特別是弓背向上抬高可能提示心肌梗死、室壁瘤或者變異型心絞痛（動態(tài)觀測）。如果ST段壓低（除Ⅲ導(dǎo)外的任何導(dǎo)聯(lián)下降0.5 mm）呈水平型或下斜型代表心肌缺血。

5.Q-T間期：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間，正常為0.32~0.44 sec。如果Q-T間期延長就要特別小心，可能有以下3種原因：①各種原因?qū)е碌男募p害或遺傳性心律失常；②電解質(zhì)紊亂及酸中毒：低血鉀、低血鈣；③奎尼丁藥物作用。Q-T間期縮短，可見于洋地黃作用、高血鉀、高血鈣或迷走神經(jīng)興奮。

6.T波：由心室復(fù)極化形成，正常情況下，T波的方向大多和QRS主波方向一致（圖三為T波的常見形態(tài)）。T波同樣具有重要的臨床意義，如果T波高尖要警惕心肌梗死急性期、高鉀血癥、甲亢疾病的出現(xiàn)；T波低平（<2 mm或同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10）不一定具有臨床意義，尤其針對女性患者，因此強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀測，警惕心肌缺血的發(fā)生；如果T波倒置就要警惕缺血、心肌病導(dǎo)致的心肌損傷、低鉀血癥等疾病。

圖三

識別常見心電圖

在判斷心電圖是否正常時一定要記住“快不快、齊不齊、抬不抬”這九字口訣，即從心率是否在60-100次/分之間、R波的波群是否規(guī)整、ST段是否抬高進(jìn)行判斷。

1.竇性心律（見圖四）：

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，是判斷竇性心律最直接的表現(xiàn)。

圖四

2.竇性心動過速（見圖五）：

常見于正常人，多為繼發(fā)性，心率大于100次/分，一般無癥狀，可能有心悸的表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期可相應(yīng)縮短，可繼發(fā)出現(xiàn)ST段壓低，需要與室上速、房撲相鑒別，同時需要治療原發(fā)病。

圖五

3.房性早搏（見圖六）：

良性心臟病，一般無癥狀，偶爾發(fā)生心悸、胸悶。為器質(zhì)性疾病，常見于心房增大、心房病變、心力衰竭。心電圖表現(xiàn)P波提前出現(xiàn)，P'R間期≥0.12 s；代償間歇不完全；房性早搏QRS正常。

圖六

4.室性早搏（見圖七）：

心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波；代償間歇完全。治療的主要目的是預(yù)防室性心動過速、心室顫動、心性猝死，同時要警惕多源室性早搏和成對室性早搏。

圖七

5.室上性心動過速（見圖八）：

是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，其特征是突然發(fā)作和突然終止。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作，時間可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)日，可能有心悸、暈厥等癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重者可有心絞痛、心力衰竭、低血壓等癥狀，但查體時心律規(guī)則。心電圖表現(xiàn)為心率120-250次/分，規(guī)則，QRS呈正?；蛞虿町愋詡鲗?dǎo)而增寬，逆行P波或缺如、或在QRS波群中。

圖八

6.室性心動過速（見圖九）：

常常起病突然。心電圖表現(xiàn)為快速的連續(xù)3個或3個以上的室性早搏；室律大于100次/分；QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變；房室分離。心室奪獲，室性融合波，是診斷室性心動過速的重要依據(jù)。

圖九

7.心房顫動（見圖十）：

最常見于二尖瓣疾病、冠心病、甲亢等，陣發(fā)性房顫可見于正常人，機(jī)制復(fù)雜，與心房內(nèi)多發(fā)性折返有關(guān)。臨床表現(xiàn)為心室率過快可引起低血壓或心絞痛；房顫終止后如出現(xiàn)長間歇，可致暈厥；體循環(huán)栓塞（多見于風(fēng)心）；心排量下降；心悸、焦慮。體征為第一心音強(qiáng)弱不等；心律絕對不規(guī)則；脈搏短細(xì)。

心電圖檢查可見P波消失，代之以大小不等的心房波（f波）；R-R間期絕對不規(guī)則；若心室率緩慢而規(guī)則時，可能伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒）

圖十

8. 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（見圖十一）：

心電圖表現(xiàn)為P-R逐漸延長，直至P波受阻；R-R逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的R-R間期小于兩個P-P間期之和。

圖十一

9.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（見圖十二）：

屬于高度傳導(dǎo)阻滯，可以用藥物或起搏器治療。心電圖表現(xiàn)為有間歇受阻的P波和心室脫漏；P-R間期恒定。

圖十二

10.識別各種類型的心肌梗死（見圖十三）:

強(qiáng)調(diào)要準(zhǔn)確，精準(zhǔn)，快速的識別ST段抬高型心肌梗死，尤其強(qiáng)調(diào)心肌梗死患者心電圖要動態(tài)觀察變化。

圖十三

此外，一定要注意心電圖上必須標(biāo)明姓名、床號、癥狀、血壓等患者的基本信息，避免出錯?；颊甙Y狀發(fā)作時查心電圖，癥狀緩解后也要復(fù)查心電圖，不可以掉以輕心。行心電圖時要注意基本條件，常規(guī)心電圖的規(guī)定10 mm/mv和25 mm/s，同時要重視動態(tài)監(jiān)測心電圖，密切關(guān)注動態(tài)監(jiān)測心電圖變化。

來源：華潤健康鄉(xiāng)村

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