導(dǎo)讀
本條證候當(dāng)與麻黃附子細(xì)辛湯脈癥合參，“二三日無里證”是本證的辨證關(guān)鍵。因少陰寒化陽(yáng)虛為本，病亦有自表起者，但少陰表證發(fā)熱多輕淺，病程多較短，邪迅即傳里，出現(xiàn)典型的少陰里虛寒證。病至二三日，未出現(xiàn)厥逆、嘔吐、下利清谷等虛寒證，說明本證陽(yáng)虛不甚。治以“微發(fā)汗”，提示本證少陰陽(yáng)虛兼表，證情輕緩。
“無里證”不僅是本證的辨證要點(diǎn)，同樣也是麻黃附子細(xì)辛湯的辨證要點(diǎn)，如兩證已出現(xiàn)典型的里虛寒證，則當(dāng)先回陽(yáng)救逆，而非溫經(jīng)發(fā)汗、表里同治之所宜。
組成
麻黃附子甘草湯方：
麻黃二兩（去節(jié)） 甘草二兩（炙） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去澤，溫服一升，日三服。
方義
麻黃附子甘草湯即麻黃細(xì)辛附子湯減去細(xì)辛，加炙甘草而成，較麻黃附子細(xì)辛湯證，此證表邪更輕，里虛程度不甚，故不用細(xì)辛外通內(nèi)助，而加炙甘草之甘緩以達(dá)微汗而不傷正氣之目的。
臨證要點(diǎn)
主癥：發(fā)熱不甚，無汗惡寒，頭身痛，神疲乏力，脈沉。病勢(shì)較輕。
病機(jī)：少陰陽(yáng)虛兼表，證輕勢(shì)緩。
治法：溫里陽(yáng)而微汗解表。方用麻黃附子甘草湯。
醫(yī)案舉例
01
少陰傷寒
（1）某男，30歲。1989年5月30日晚感周身不適，乏力，發(fā)熱，體溫38.9℃，自服對(duì)乙酰氨基酚后體溫稍降。次日來醫(yī)院就醫(yī)時(shí)暈厥數(shù)次，血壓：（71~90）/（49~60）mmHg。脈搏：38次/分。白細(xì)胞：5.3×10^9L。心電圖示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。診斷為“急性病毒性心肌炎（暴發(fā)型）”，急診收住院。入院后，給予能量合劑、大劑量青霉素和激素治療，地塞米松日用量達(dá)20mg。經(jīng)治數(shù)日，病情無明顯改善。6月5日邀中醫(yī)會(huì)診，見患者精神萎靡，面色晦暗，但欲寐，現(xiàn)無發(fā)熱，但覺周身酸重乏力，夜間盜汗，脈細(xì)而遲（脈搏46次/分），舌暗苔白。辨為外邪直中少陰。因病已數(shù)日，故不用麻黃附子細(xì)辛湯之烈，而取麻黃附子甘草湯之緩：麻黃6g，附子10g，甘草10g。2劑。服藥后周身潮潤(rùn)微汗，體暢安眠，惟覺乏力氣短，嗜眠，脈細(xì)而緩（脈搏50次/分）；盡劑后精神好轉(zhuǎn)，盜汗已除，嗜臥，心電圖示竇性心動(dòng)過緩，已無房室傳導(dǎo)阻滯，脈搏恢復(fù)至60次/分，苔白厚?？紤]外邪已去，正氣未復(fù)，改用苓桂術(shù)甘湯合附子湯加減，以溫復(fù)心陽(yáng)。處方：茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，附子10g，黃芪20g，白芍12g，白蔻6g。6劑。藥后精神轉(zhuǎn)佳，癥狀若失，脈搏70余次/分，予健脾益氣類善后，又服12劑后出院。出院時(shí)體力完全恢復(fù)，能登至16層樓頂。隨訪1年無復(fù)發(fā)。（高飛.《國(guó)醫(yī)論壇》1996，6：19）
(2)張某，男，1975年4月就診。感冒1多星期，仍惡寒發(fā)熱，全身酸痛，鼻塞聲重，舌淡苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)，兩尺尤弱。且平素易患感冒，按氣虛外感風(fēng)寒論治，服玉屏風(fēng)散、參蘇飲等方加減無效。遂再審其證，呵欠頻頻，精神萎靡，面色灰白不華，手足不溫，顯系少陰陽(yáng)虛之象。與“少陰病……反發(fā)熱，脈沉者”病機(jī)相同，雖病經(jīng)時(shí)日，無下利清谷，四肢厥逆等里陽(yáng)虛見癥，則與“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日，無里證”更相吻合，故處方：麻黃4.5g，熟附子6g（先煎），炙甘草9g。次日復(fù)診，云諸癥若失，改投玉屏風(fēng)散加熟附片、炙甘草甘溫益氣助陽(yáng)以善后。（《傷寒論通釋》第334頁(yè)）
(3)唐某，老年。偶患外感，頭痛發(fā)熱，流清涕，周身為之不適。自服銀翹解毒丸無效。診脈時(shí)側(cè)頭欲睡，脈不浮而反沉，此少陰傷寒證。處方：附子12g，炙甘草6g，麻黃6g。服1劑汗出表解，轉(zhuǎn)以保元湯進(jìn)退獲安。[傷寒要.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.271]
02
水腫
（1）陳某，女，25歲。全身浮腫已4月余，腰以下腫尤甚，按之凹陷不起。腰酸痛而重，瘦少，便閉，四肢厥冷，面色灰黯，舌質(zhì)胖色淡，苔白，脈沉細(xì)尺弱。蓋腎主水，真陽(yáng)虛衰，水氣泛濫，流布四肢。治宜溫陽(yáng)利水，遵仲景法。處方：麻黃4.5g，附子9g，甘草5g，黑豆30g，車前子12g。服5劑后，大便溏泄，小瘦清長(zhǎng)，頭面浮腫先退，腰以下腫亦遜，精神轉(zhuǎn)佳，面色漸潤(rùn)。藥已中病，仍守原方，畢竟正虛，改小其制。原方麻黃減為3g，附子減為6g，繼進(jìn)3劑。服藥后浮腫盡消，腰冷已除，食納轉(zhuǎn)正。與金匱腎氣丸緩圖善后。[浙江中醫(yī)雜志，1979，（5）：12]
（2）覃某，女，50歲。因全身浮腫，來院醫(yī)治?；颊哂谌朐呵?個(gè)月，初起眼瞼浮腫，繼即全身腫脹，按之有凹陷，體重由80余市斤增至140余市斤，行動(dòng)困難，食欲不振，大便軟，小便少，素?zé)o心悸氣促及兩腳浮腫史，經(jīng)化驗(yàn)診斷為腎臟性水腫。脈之沉小，初擬五苓散、濟(jì)生腎氣丸之類，連服多劑，毫無作用?；I思再三，患者先從顏面腫起，正符合《金匱要略》所謂“腰以上腫宜發(fā)汗”之旨，同時(shí)憶及吳鞠通腫脹1案，因仿其法，用麻黃附子甘草湯。連服數(shù)劑，汗出至腿以下，頓覺全身舒適，但腫消失不著。繼用五苓散及濟(jì)生腎氣丸多劑，功效大著，小便清長(zhǎng)，日夜十余次。2周后，全身水腫消失，體重減至80余市斤，恢復(fù)原來體重，患者愉快出院。
按：此例腫從上起，漸至全身。蓋腰以上屬陽(yáng)主表，腫從上起者，必因風(fēng)寒濕外襲，毛孔閉而肺氣壅，上竅不通，水濕日盛，乃腫及全身。此時(shí)，若見腫治腫，不開上竅則下竅終不能通，腫無消日。所以本案應(yīng)用“五苓散”、“腎氣丸”不能奏效，后予麻黃附子甘草湯發(fā)汗啟閉，上竅得通，再投前方，其應(yīng)如響。[經(jīng)方臨證集要.石家莊：河北人民出版社，1983.160]
（3）某患者，全身浮腫。延醫(yī)迭以真武湯與五苓散合用，浮腫恒不能退。診時(shí)脈沉細(xì)弦，時(shí)有微惡風(fēng)寒，舌苔薄白，知其為陽(yáng)氣郁于表，不能宣發(fā)的風(fēng)水癥。即用麻黃附子甘草湯原方，經(jīng)服兩劑，汗出而水腫全消。[經(jīng)方應(yīng)用。銀川：寧夏人民出版社。1981.386]
03
雜病
（1）某患者，男，30歲。1989年5月30日晚感周身不適，乏力，發(fā)熱，體溫38.9℃，自服撲熱息痛后體溫稍降。次日來醫(yī)院就醫(yī)時(shí)暈厥數(shù)次，血壓9.5~12/6.5~8kPa，脈搏38次/分，血白細(xì)胞5.3×10/L，心電圖示Ⅱ度房室導(dǎo)阻滯。診斷為急性病毒性心肌炎（暴發(fā)型），急診收住院。入院后，給予能量合劑、大劑量青霉素和激素治療，氟美松日用量達(dá)20mg。經(jīng)治數(shù)日，病情無明顯改善。6月5日邀中醫(yī)會(huì)診，診見患者精神萎靡，面色晦暗，但欲寐，現(xiàn)無發(fā)熱，但覺周身酸重乏力，夜間盜汗，脈細(xì)而遲（脈搏46次/分），舌暗苔白。此盜汗非雜病之陰虛陽(yáng)虛，乃邪氣使然，與《傷寒論》所云“頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也”理義相近。辨為外邪直中少陰。因病已數(shù)日，故不用麻黃附子細(xì)辛湯之烈，而取麻黃附子甘草湯之緩。處方：麻黃6g，附子10g，炙甘草10g。2劑。
服藥后周身潮潤(rùn)微汗，體暢安眠，惟覺乏力氣短，嗜眠，脈細(xì)而緩（脈搏50次分）。盡劑后精神好轉(zhuǎn)，盜汗已除，仍感體倦嗜臥，心電圖示竇性心動(dòng)過緩，已無房室傳導(dǎo)阻滯，脈搏恢復(fù)至60次/分，苔白厚?？紤]外邪已去，正氣未復(fù)，改用苓桂術(shù)甘湯合附子湯加減，以溫復(fù)心陽(yáng)。處方：茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，附子10g，黃芪20g，白芍12g，白蔻6g。6劑。藥后精神轉(zhuǎn)佳，癥狀若失，脈搏70余次/分。予健脾益氣類善后，又服12劑出院。出院時(shí)體力完全恢復(fù)，能登至16層樓頂。隨訪1年無復(fù)發(fā)。[國(guó)醫(yī)論壇，1996，（6）：19]
（2）李某，男，11歲。1985年2月13日診?；歼z尿證多年，服多種藥物不效?？淘\：面色蒼白，懶言納差，舌苔薄膩，脈緩。辨證為腎陽(yáng)虛寒，脾肺氣虛。治以溫腎陽(yáng)，補(bǔ)脾氣。處方：麻黃7g，附子7g，甘草5g。服2劑后1周內(nèi)未見遺尿。后連服3劑即痊愈，至今1年未見復(fù)發(fā)。[四川中醫(yī)，1987，（5）：23]
現(xiàn)代臨證
麻黃附子甘草湯現(xiàn)代臨床用于治療支氣管哮喘、肺源性心臟病、冠心病心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢性心功能不全、急慢性腎炎、遺尿、關(guān)節(jié)疼痛、低熱、偏癱等辨證屬腎陽(yáng)素虛，感受外邪，且正虛不甚者。
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