來自布魯塞爾自由大學(xué)的 Sotiriou 博士近日在 CAH&O 對(duì)乳腺癌免疫療法的研究進(jìn)展進(jìn)行了全面解析，總結(jié)了目前免疫與乳腺癌領(lǐng)域已有的發(fā)現(xiàn)，探討了其對(duì)臨床和研究的實(shí)際意義，并描繪了乳腺癌免疫治療的新策略。
概述
近 20 年來我們對(duì)腫瘤的分子、基因和生物起源的認(rèn)識(shí)有了極大地?cái)U(kuò)展，2000 年 Hanahan 和 Weinberg 提出 6 種腫瘤標(biāo)記用以展示人體正常細(xì)胞變?yōu)閻盒约?xì)胞的過程。2011 年又增加了 4 種與腫瘤細(xì)胞生物學(xué)多樣性及侵襲宿主能力相關(guān)的標(biāo)志。其中之一就是關(guān)于腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的能力。
免疫系統(tǒng)識(shí)別、殺傷并及時(shí)清除體內(nèi)異常增生細(xì)胞、防止腫瘤發(fā)生的功能稱為免疫監(jiān)視。近年來研究者發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)在清除部分腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)另一部分腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性進(jìn)行重塑，這一功能被稱為免疫編輯。
腫瘤細(xì)胞與機(jī)體免疫系統(tǒng)存在 3 種狀態(tài)：清除、對(duì)抗和逃逸。大部分明確診斷的患者處于免疫逃逸階段。免疫逃逸的機(jī)制可能源于腫瘤細(xì)胞的抗原表達(dá)缺失或者免疫耐受環(huán)境的建立。
盡管乳腺癌并不是傳統(tǒng)意義上的免疫原性惡性腫瘤，但是多項(xiàng)研究均揭示了瘤內(nèi)免疫反應(yīng)與腫瘤進(jìn)展的密切關(guān)系，眾多研究者已經(jīng)清晰地認(rèn)識(shí)到免疫系統(tǒng)在乳腺癌的進(jìn)展中具有調(diào)控作用。
乳腺癌的治療在過去 10 年取得了重要進(jìn)展，尤其是針對(duì)人表皮生長因子受體 2（HER2）陽性患者的靶向治療的發(fā)展。但是僅有一小部分患者能夠獲益，并且可能出現(xiàn)耐受。臨床需要更多的治療方式，免疫治療在黑色素瘤等其它惡性腫瘤治療中顯示了非常好的效果，因此研發(fā)更有效的針對(duì)乳腺癌的免疫制劑仍是非常必要的。
腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞
腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）與原發(fā)性乳腺癌預(yù)后的關(guān)系已被關(guān)注多年。目前研究熱點(diǎn)在于高水平的 TILs 能否預(yù)示新輔助化療后的病理完全應(yīng)答（pCR）。
德國一項(xiàng)納入 1058 例患者的研究證實(shí)瘤內(nèi) TILs 的含量是 pCR 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)性乳腺癌（LPBC）的 pCR 率超過非淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)性乳腺癌 3 倍，而無淋巴細(xì)胞浸潤的乳腺癌患者僅有 2% 有 pCR。
此后幾項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究共計(jì)超過 3000 樣本的分析證實(shí)了 TILs 的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。這些研究很多都區(qū)分了瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞和基質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞，盡管兩者密切相關(guān)，但預(yù)測(cè)強(qiáng)度略有差異?；|(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量較瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞多故而更易獲取。
TILs 與預(yù)后不良的臨床-病理特征有關(guān)，包括雌激素受體（ER）陰性、腫瘤分期高、Ki-67 水平高、腫瘤體積大及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。高水平的 TILs 能夠預(yù)示良好的預(yù)后，改善長期無病生存期，無病生存期（DFS）和總生存期（OS）。
LPBC 在不同的研究中從 4% 到 28% 比例不一，但都顯示了良好的預(yù)后。定義 LPBC 的淋巴細(xì)胞浸潤閾值在不同的研究中從 50% 到 60% 不等。這可能是造成不同研究中 LPBC 比例不同的一方面原因，另一方面可能與不同研究納入患者的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。
比如新輔助治療臨床試驗(yàn)中的 LPBC 比例往往高于輔助治療臨床試驗(yàn)，可能是由于新輔助治療臨床試驗(yàn)會(huì)納入較大的腫瘤。
此外可能是由于納入乳腺癌亞型的比例不同，ER 陰性患者往往有較高的 TILs，有些試驗(yàn)納入所有類型的乳腺癌而有些試驗(yàn)僅納入 HER2 陽性等特定類型的患者。
還有一些因素也可以影響 TILs 的水平，比如治療后處于免疫抑制狀態(tài)的患者 TILs 水平較低，妊娠也有報(bào)道會(huì)影響 TILs 的數(shù)量。
TILs 預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性與乳腺癌亞型有關(guān)。研究顯示高水平的 TILs 預(yù)示三陰性乳腺癌和 HER2 陽性乳腺癌的預(yù)后較好，但在其它類型乳腺癌中未顯示這種相關(guān)性。
TILs 也被證實(shí)與靶向治療和化療敏感性相關(guān)，但這種關(guān)系僅存在于 HER2 陽性患者。但 TILs 與赫賽汀獲益的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。
FinHER 試驗(yàn)顯示 TILs 與 232 例預(yù)后良好的 HER2 陽性乳腺癌患者的關(guān)于主要源于這些患者接受的赫賽汀治療，GeparQuattro 試驗(yàn)也在 156 例 HER2 陽性乳腺癌患者中證實(shí)了 TILs 與赫賽汀獲益的相關(guān)性。
但北部中心腫瘤治療協(xié)作組（NCCTG）的 N9831 試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn) TILs 與赫賽汀獲益的關(guān)系，因此兩者的關(guān)系仍有待更大規(guī)模的前瞻性研究。
TILs 的預(yù)后價(jià)值促使大家嘗試各種方法實(shí)現(xiàn)評(píng)估 TILs 的標(biāo)準(zhǔn)化。近來已有團(tuán)隊(duì)發(fā)表了相關(guān)的論文，建議評(píng)估基質(zhì)內(nèi) TILs 而不是瘤內(nèi) TILs，并且 TILs 應(yīng)該作為連續(xù)變量包含除多形核白細(xì)胞的所有單核細(xì)胞。這些意見將有助于 TILs 在研究和臨床實(shí)踐中的規(guī)范化應(yīng)用。
基因表達(dá)譜：免疫標(biāo)記
不同的基因表達(dá)模式預(yù)示著不同的臨床預(yù)后。臨床常對(duì)乳腺癌進(jìn)行分子分型，但各亞型的預(yù)后差異懸殊。
腫瘤的關(guān)鍵生物學(xué)過程包括 7 個(gè)方面：增殖、免疫應(yīng)答、腫瘤侵襲、規(guī)避細(xì)胞凋亡、持續(xù)的血管再生、自足的生長信號(hào)和 ER 及 HER2 的信號(hào)。
研究者發(fā)現(xiàn)這些關(guān)鍵過程相關(guān)的基因模塊對(duì)預(yù)后的影響在不同的乳腺癌亞型中有差異。增殖和病理分期相關(guān)的基因模塊與 ER 陽性乳腺癌患者的生存最相關(guān)，免疫應(yīng)答和腫瘤侵襲相關(guān)的基因模塊與 HER2 陽性乳腺癌患者的預(yù)后最相關(guān)，免疫應(yīng)答相關(guān)的基因模塊與 TNBC 的生存相關(guān)。
多項(xiàng)研究證實(shí)免疫基因表達(dá)標(biāo)記在乳腺癌患者中具有良好的預(yù)后判斷價(jià)值，此外免疫基因富集與赫賽汀獲益也有相關(guān)性。
將免疫基因表達(dá)標(biāo)記納入乳腺癌分型標(biāo)準(zhǔn)，有利于優(yōu)化目前已有的分子分型，使得各亞型分類更精準(zhǔn)，更助于預(yù)后和治療敏感性的判斷。
免疫微環(huán)境：促癌與抑癌的對(duì)抗
免疫系統(tǒng)在腫瘤微環(huán)境可以發(fā)揮抗癌作用。盡管免疫系統(tǒng)最初是通過免疫監(jiān)視預(yù)防腫瘤發(fā)生，但也有一些免疫細(xì)胞通過調(diào)節(jié)促炎通路進(jìn)而抑制獲得性免疫并誘發(fā)免疫耐受狀態(tài)。不同免疫細(xì)胞最終產(chǎn)生的影響是由細(xì)胞分布和整體的免疫環(huán)境決定的。
乳腺癌中免疫浸潤以 T 淋巴細(xì)胞為主（約 75%），其次是 B 淋巴細(xì)胞（<20%）、單核細(xì)胞（<10%）和自然殺傷細(xì)胞（<5%）。CD3 T 淋巴細(xì)胞分為 CD8 、CD4 T 輔助細(xì)胞（Th）和 CD4 調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（Treg）。CD4 淋巴細(xì)胞由所有的 Th 細(xì)胞組成，其中部分具有激活效應(yīng)，部分具有抑制效應(yīng)。
不同 T 細(xì)胞亞型的平衡決定了抗腫瘤活性是否有效。乳腺癌不同亞型甚至同一亞型不同患者的 T 細(xì)胞亞型分布都有差異。Th1 細(xì)胞毒性應(yīng)答較強(qiáng)的患者預(yù)后較好。CD8 淋巴細(xì)胞是腫瘤特異的細(xì)胞獲得性免疫的關(guān)鍵成分，其腫瘤浸潤預(yù)示著較好的預(yù)后和 pCR，尤其是在 ER 陰性的乳腺癌患者中。
Treg 則通過提升免疫耐受狀態(tài)發(fā)揮對(duì)抗作用。循環(huán) Tregs 在乳腺癌中升高，CD4 和 CD25 Tregs 在乳腺癌組織中升高，尤其是高級(jí)別和 ER 陰性乳腺癌。
B 淋巴細(xì)胞和獲得性體液免疫的作用研究較少。目前的數(shù)據(jù)顯示 B 淋巴細(xì)胞升高預(yù)示更好的預(yù)后，但是其中的腫瘤誘發(fā)的調(diào)節(jié)性 B 細(xì)胞通過刺激 T 細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)?Tregs 進(jìn)而促進(jìn)乳腺癌的轉(zhuǎn)移。
巨噬細(xì)胞可以促進(jìn)腫瘤侵襲、遷移和血管再生，與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有直接關(guān)系。巨噬細(xì)胞富集的乳腺癌換往往處于較高的分期、具有較高的增殖性并且預(yù)后較差。髓系衍生的抑制細(xì)胞同樣被視為具有多種免疫抑制功能并且預(yù)示預(yù)后不良。
盡管腫瘤免疫微環(huán)境具有多樣性，但沒有證據(jù)顯示這些不同的免疫細(xì)胞比 TILs 水平具有更高的預(yù)后判斷價(jià)值。
乳腺癌治療與免疫系統(tǒng)
免疫微環(huán)境隨著腫瘤發(fā)展和治療干預(yù)而處于動(dòng)態(tài)變化中。盡管化療的主要作用機(jī)理是通過干擾 DNA 復(fù)制、造成 DNA 損傷進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，但研究顯示化療的部分抗癌效應(yīng)是通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用的，比如 TIL 比例的增加、CD11c 樹突狀細(xì)胞的富集、CD8 活性的增強(qiáng)等。
單克隆抗體赫賽汀殺傷 HER2 陽性的腫瘤細(xì)胞也不是直接作用，而是通過免疫機(jī)制干擾 HER2 信號(hào)，此外在赫賽汀治療過程中外周血及腫瘤組織的免疫細(xì)胞都發(fā)生了改善，外周血的循環(huán) Tregs 降低，腫瘤組織的 CD8 、CD4 和自然殺傷細(xì)胞的活性增強(qiáng)，免疫應(yīng)答較好的患者往往具有更好的預(yù)后。
FinHER 試驗(yàn)顯示免疫系統(tǒng)的抑制性調(diào)節(jié)因子細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 4（CTLA-4）和程序性死亡因子 1（PD-1）的升高與赫賽汀在 HER2 陽性乳腺癌患者中的獲益相關(guān)。這提示赫賽汀可能具有免疫調(diào)節(jié)的作用。目前關(guān)于能否將赫賽汀作為免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療 HER2 陰性乳腺癌的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。
免疫系統(tǒng)與治療干預(yù)是相互作用的，因此治療藥物可以作為免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑發(fā)揮作用。揭示化療、靶向治療與免疫系統(tǒng)相互關(guān)系的生物機(jī)制還有待更多的研究。
治療策略：逆轉(zhuǎn)免疫耐受
免疫系統(tǒng)影響著乳腺癌的病情進(jìn)展及腫瘤對(duì)治療的應(yīng)答，因此是有前景的治療靶標(biāo)。利用抗原特異性單克隆抗體進(jìn)行的被動(dòng)免疫治療已經(jīng)成為 HER2 陽性乳腺癌治療的一部分。主動(dòng)免疫療法則是通過疫苗刺激機(jī)體的免疫應(yīng)答，是抗癌治療的另一種途徑。
乳腺癌研究領(lǐng)域最常見的疫苗是抗原肽疫苗和蛋白疫苗，都是來自胞內(nèi)或胞外 HER2 區(qū)域?？乖囊呙绾偷鞍滓呙缋媚[瘤抗原的抗原表位刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答。疫苗還有其它類型，包括 DNA 疫苗，通過抗原遞呈細(xì)胞將 DNA 呈遞給免疫原性蛋白；腫瘤全細(xì)胞疫苗，來源于自體移植細(xì)胞或者惡性細(xì)胞系培養(yǎng)；樹突狀細(xì)胞體外融合，呈遞腫瘤抗原。
乳腺癌疫苗的試驗(yàn)已經(jīng)開展了近 20 年，大部分評(píng)估疫苗治療的試驗(yàn)在 I 期臨床試驗(yàn)階段顯示了良好的安全性和誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的有效性，但很少有疫苗能在進(jìn)一步試驗(yàn)中顯示臨床療效。
目前發(fā)表的僅有 1 項(xiàng)疫苗的 3 期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，是針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原 sTn 設(shè)計(jì)，研究顯示接受疫苗的患者體內(nèi)抗腫瘤抗原的免疫反應(yīng)活躍，但在進(jìn)展時(shí)間、總生存期方面并未表現(xiàn)出顯著的改善。
但在兩項(xiàng) 2 期臨床試驗(yàn)綜合分析中，抗癌疫苗作為輔助治療顯著降低了復(fù)發(fā)率?？拱┮呙缱鳛檩o助手段預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)可能更有效。
抗癌疫苗的發(fā)展面臨很多阻礙：疫苗合成過程復(fù)雜，大規(guī)模生產(chǎn)很困難；由于患者 HLA 類型或者腫瘤表達(dá)特異抗原限制，抗原肽疫苗僅適用于小部分特定群體；以及如何獲得腫瘤抗原的長期免疫能力也是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)。
大多數(shù)臨床試驗(yàn)中，僅有少部分患者在接受疫苗治療后的 6 到 12 月還能保持對(duì)腫瘤抗原特異性的免疫應(yīng)答。
還有一種免疫治療策略師通過阻斷 T 淋巴細(xì)胞抗原抑制免疫系統(tǒng)從而逆轉(zhuǎn)免疫耐受狀態(tài)。目前研究較多的是 CTLA-4 和 PD-1。
CTLA-4 是一種蛋白受體，表達(dá)于激活的 T 細(xì)胞表面，能夠下調(diào) T 細(xì)胞活性。PD-1 是表達(dá)于激活的 T 細(xì)胞、前 B 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和單核細(xì)胞表面的抗原，其配體包括程序死亡配體 1 和 2（PD-L1 和 PD-L2），在維持 T 細(xì)胞耐受中發(fā)揮重要作用。
PD-1 和 PD-L1 在乳腺癌中有異常表達(dá)，且表達(dá)與 TILs 相關(guān)，提示免疫反應(yīng)中存在負(fù)反饋的激活。目前抗 CTLA-4 和 PD-1 抗體的臨床試驗(yàn)都在進(jìn)行中，顯示出良好的前景。
免疫治療的挑戰(zhàn)
乳腺癌的免疫治療存在諸多挑戰(zhàn)：首先免疫編輯的基本原理是 T 細(xì)胞識(shí)別、清除腫瘤抗原的同時(shí)，挑選出不表達(dá)強(qiáng)排斥性抗原的克隆。有證據(jù)顯示免疫治療能夠誘導(dǎo)免疫編輯和抗原表達(dá)的缺失。因此避免耐受需要同時(shí)刺激多種抗原，或者將免疫治療與化療和靶向治療結(jié)合起來。
其次局部免疫抑制環(huán)境不利于免疫治療發(fā)揮作用?？?PD-1 或抗 CTLA-4 單克隆抗體能夠阻斷免疫抑制信號(hào)逆轉(zhuǎn)免疫耐受狀態(tài)，但目前研究均處于起步階段。
再次不同類型的患者可能免疫治療獲益不同。免疫應(yīng)答判斷預(yù)后價(jià)值最強(qiáng)的 TNBC 和 HER2 陽性乳腺癌患者可能效果最顯著。目前尚無有效的生物標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)阻斷抑制劑的效果。
結(jié)語
免疫應(yīng)答是機(jī)體抵抗腫瘤進(jìn)展的首要防線，乳腺癌腫瘤進(jìn)展與免疫系統(tǒng)的密切關(guān)系受到了越來越多地關(guān)注。腫瘤微環(huán)境中存在多種免疫細(xì)胞用以監(jiān)控和抑制惡性進(jìn)展。化療和靶向治療已被證實(shí)能夠調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境。了解機(jī)體的免疫應(yīng)答狀態(tài)能夠有效判斷患者的預(yù)后并指導(dǎo)不同類型患者選擇合適的治療策略。
目前腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞已經(jīng)成為早期乳腺癌預(yù)后判斷的生物標(biāo)志物，免疫基因特征表達(dá)也被證實(shí)可預(yù)測(cè)三陰性和 HER2 陽性的乳腺癌的預(yù)后。這些發(fā)現(xiàn)都增加了研究者研發(fā)針對(duì)乳腺癌的免疫治療藥物的熱情，多項(xiàng)關(guān)于抗腫瘤疫苗和免疫抑制劑的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。
乳腺癌免疫治療的規(guī)范化仍面臨諸多挑戰(zhàn)，疫苗能否誘導(dǎo)長期抗腫瘤作用和獲得持續(xù)的臨床獲益還未可知，新的單克隆抗體治療研究剛剛起步，免疫治療與乳腺癌的關(guān)系尚有待時(shí)間給我們答案。
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