脂肪肝這個(gè)名詞，在您的體檢或就醫(yī)過程中，相信不會(huì)陌生。事實(shí)上，隨著肥胖在全球的流行，加上其他原因，脂肪肝已累及將近全球四分之一的人口，并且起病漸趨低齡化。它診斷容易，彩超或CT就能完成；多數(shù)情況，它沒有明顯癥狀，甚至相關(guān)檢查已經(jīng)提示肝臟有明顯病變（脂肪性肝炎或肝硬化）。因此，很多人對(duì)其掉以輕心，包括相當(dāng)多的醫(yī)生朋友在內(nèi)。然而，相關(guān)領(lǐng)域的研究，顯示問題遠(yuǎn)非那么簡(jiǎn)單。
本文對(duì)脂肪肝相關(guān)知識(shí)作一梳理，希望能糾正大家的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)。
脂肪肝是肝脂肪蓄積過多的一種病理狀態(tài)，肥胖超重占病因第一位
一般印象，脂肪肝是由身體肥胖引起，確實(shí)如此，脂肪肝患者中70%以上存在超重或肥胖，隨著肥胖在全球的流行，脂肪肝大量被診斷，但肥胖不是唯一原因。脂肪肝患者的隊(duì)伍中也不乏瘦人，諸如代謝綜合征、糖尿病、高血脂等，以及慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏、某些藥物等因素，均可干擾營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在肝臟的正常代謝，造成肝臟脂肪沉積。病因雖然不同，但其臨床表現(xiàn)、彩超、CT甚至病理組織學(xué)等有眾多相同之處。目前臨床上將脂肪肝分為酒精性和非酒精性（NAFLD）兩大類，如同名稱，前者僅僅與酒精有關(guān)。
非酒精性脂肪肝是代謝紊亂綜合征組成之一
代謝紊亂綜合征是指多種代謝異常聚集的病理狀態(tài)，包括：(1)腹部肥胖或超重，(2)致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常(高甘油三酯及高密度脂蛋白-膽固醇低下血癥)，(3)高血壓，(4)胰島素抵抗及(或)葡萄糖耐量異常等等，是心腦血管病發(fā)生發(fā)展的重要預(yù)測(cè)因素，其存在提示已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重影響健康的心腦血管病。
脂肪肝雖然是一種肝臟疾病，但與代謝綜合征如肥胖、2型糖尿病（T2DM）、脂代謝紊亂、胰島素抵抗息息相關(guān)，非酒精性脂肪肝（NAFLD）現(xiàn)也被簡(jiǎn)稱為“代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)”。2020年在脂肪性肝病領(lǐng)域發(fā)生了一個(gè)大事件，即代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）新診斷定義共識(shí)的提出，可以預(yù)見，MAFLD將取代NAFLD診斷，這一更名明確脂肪肝是代謝紊亂綜合征組成之一，事實(shí)上，這是40年的研究總結(jié)，從早期只關(guān)注肝臟病理形態(tài)到關(guān)注胰島素抵抗等在脂肪肝發(fā)生中的作用，更名具有新的里程碑意義！而目前臨床上多數(shù)醫(yī)生多缺乏對(duì)脂肪肝的整體認(rèn)識(shí)。
眾多研究表明：糖尿病會(huì)使NAFLD的病情惡化，使得脂肪性肝炎更嚴(yán)重，纖維化持續(xù)性進(jìn)展，肝細(xì)胞癌發(fā)病率更高；NAFLD和糖尿病并存導(dǎo)致更糟糕的糖脂代謝狀況、更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重的后果。NAFLD在一定意義上可以作為糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，同糖尿病心腦腎并發(fā)癥一樣，應(yīng)給予積極的評(píng)估和治療。
代謝相關(guān)脂肪性肝?。?/span>MAFLD）新診斷定義共識(shí)
根據(jù)MAFLD新定義，首先通過超聲確定有脂肪肝，如同時(shí)伴有T2DM或肥胖、超重?zé)o需進(jìn)一步檢查，直接診斷為MAFLD?；颊唧w重正常，若是含有代謝異常風(fēng)險(xiǎn)因素中的2項(xiàng)及以上，也可直接判定為MAFLD。
脂肪肝不加干預(yù)，一部分可能發(fā)展成嚴(yán)重疾病，預(yù)后極差
事實(shí)上，臨床上脂肪肝不是單一疾病，它是指單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化一組疾病。單純性脂肪肝經(jīng)生活方式的改變及藥物治療等可以恢復(fù)正常，但是，約有10%左右的單純性脂肪肝會(huì)進(jìn)展至脂肪性肝炎階段，而這些脂肪性肝炎的患者中，將有20%～40%可進(jìn)展至肝纖維化和肝硬化，最終演變成肝癌。從脂肪肝已累及將近全球四分之一人口，可以想象早期干預(yù)脂肪肝的重要性，另一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)亦能說明這一問題：所有肝癌中，48％與丙型肝炎，26％與非酒精性脂肪肝，14％與酒精性肝病，8％與乙肝，4％與自身免疫性肝炎或膽汁性肝硬化病例有關(guān)。脂肪肝相關(guān)的肝癌占比僅次于丙肝。
哪些情況容易發(fā)生脂肪肝
①肥胖：肥胖是最常見危險(xiǎn)因素，占病因第一位；
②糖尿病：高達(dá)30-60%的患者存在NAFLD，兩者還是“互惠互利”的搭檔，罹患其中任何一方，都會(huì)增加另一方的患病風(fēng)險(xiǎn)或加速進(jìn)程：患有脂肪肝的人，罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高于常人3倍及以上，糖尿病患者的脂肪肝向肝炎的轉(zhuǎn)化率及進(jìn)展速度顯著上升。
③血脂異常：血脂異常即高甘油三酯、低高密度脂蛋白，對(duì)于這類患者NAFLD的患病率可高達(dá)50%！
其他還有代謝綜合征、多囊卵巢綜合征、垂體或甲狀腺功能減退癥等，一些藥物也可發(fā)生脂肪肝。
不能完全依靠常規(guī)檢查方法判斷脂肪肝嚴(yán)重程度，肝活檢是金標(biāo)準(zhǔn)
早期或遷延的脂肪性肝炎（NASH），甚至肝硬化及肝癌早期，癥狀不明顯，或者完全沒有癥狀，一部分病人是體檢中偶然發(fā)現(xiàn)肝功能異常而引起?？漆t(yī)生注意，但眾多NASH病人除了影像檢查（如彩超）有脂肪肝等，其炎癥或纖維化的無(wú)創(chuàng)常規(guī)檢測(cè)結(jié)果表現(xiàn)為正常，因而存在大量漏診或嚴(yán)重度判斷不足，等到出現(xiàn)類似肝炎、肝硬化的癥狀，比如食欲不振，乏力、肝區(qū)疼痛、肝脾腫大等癥狀及體征，病情常達(dá)到了一定嚴(yán)重程度，治療效果大打折扣。
國(guó)內(nèi)外指南推薦，將合并代謝綜合征、糖尿病或前期、肥胖、血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高，以及肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)或肝纖維化無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)有異常的脂肪肝，列為脂肪性肝炎高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議對(duì)這類人群進(jìn)行肝穿刺活組織病理檢查，以明確是否存在NASH和纖維化及其病變程度。
國(guó)內(nèi)脂肪肝病理檢查率低，原因在于臨床醫(yī)生和患者沒有意識(shí)到脂肪性肝炎是一種潛在的嚴(yán)重疾病。
脂肪肝治療關(guān)鍵在于早期生活方式干預(yù)，到目前為止，沒有特效藥物
得了NAFLD，要怎么進(jìn)行有效處理？無(wú)論歐美還是中華消化或內(nèi)分泌學(xué)會(huì)診治指南，置頂推薦的是生活方式干預(yù)！隨時(shí)隨地進(jìn)行飲食管理，運(yùn)動(dòng)管理，體重控制！研究表明，超重/肥胖者當(dāng)減重≥15％時(shí)能緩解炎癥和部分肝纖維化。養(yǎng)生金句又一次經(jīng)受住考驗(yàn)：管住嘴、邁開腿、減減肥！
飲食方面，合并超重和/或肥胖的脂肪性肝病患者應(yīng)控制膳食熱卡總量,采用低能量的平衡飲食，也可采用限能量代餐或間隙性斷食療法，旨在半年內(nèi)體質(zhì)量下降5%～10%。合并營(yíng)養(yǎng)不良的脂肪性肝病患者，需在臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下保證能量和氮質(zhì)正平衡，并補(bǔ)充維生素和微量元素。應(yīng)避免飲酒。
只吃素食，蛋白質(zhì)攝入不足，脂蛋白合成減少、脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)障礙可加重脂肪肝。因此，想通過素食達(dá)到消除脂肪肝目的行不通。
運(yùn)動(dòng)方面，采用中等量有氧運(yùn)動(dòng)（如騎自行車、快速步行、游泳、跳舞等)，每周4次以上，累計(jì)時(shí)間150～250min，運(yùn)動(dòng)后靶心率＞170-年齡。每周最好進(jìn)行2～3次輕或中度阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)(舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等)，以獲得更大程度的代謝改善。
藥物治療方面，合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類等胰島素增敏劑，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和或應(yīng)用減肥降糖藥物3-6個(gè)月以上無(wú)效者，需考慮加用降血脂藥物。NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3～6個(gè)月仍無(wú)效，以及肝活檢證實(shí)為脂肪性肝炎，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化藥物為主，但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。
需提醒的，至今仍缺乏治療脂肪性肝炎及肝纖維化等的有效藥物，大多數(shù)治療藥物的2b期和3期臨床試驗(yàn)未達(dá)到或僅勉強(qiáng)達(dá)到要求的肝臟組織學(xué)終點(diǎn)，
小結(jié)
脂肪性肝病現(xiàn)已取代慢性乙型肝炎成為我國(guó)最常見慢性肝病，治療不及時(shí)部分可發(fā)展成嚴(yán)重肝病，對(duì)民眾健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重危害。防治涉及消化、內(nèi)分泌、心血管、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)學(xué)科，完善的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療方案的制定和隨訪管理需要多學(xué)科醫(yī)生的協(xié)作，需要醫(yī)患去舊增新，更新知識(shí)庫(kù)。
體檢或就診發(fā)現(xiàn)脂肪肝，不要大意，建議進(jìn)入脂肪肝診治中心/專病門診進(jìn)一步篩查與評(píng)估，進(jìn)行有效的治療。
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