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一、員工就醫(yī)如何實現(xiàn)“就近看”？
答：2022年1月，公司基本醫(yī)保納入湖北省直統(tǒng)一管理后（具體時間以省醫(yī)保局通知為準），參保人員就醫(yī)范圍將進一步擴大，基本覆蓋十堰、襄陽、武漢地區(qū)的主要醫(yī)藥機構(gòu)。2021年8月，湖北省醫(yī)療保障局已公示了第一批擬納入省本級醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)名單（武漢地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)79家和定點零售藥店201家，具體公示詳見：
http://ybj.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/qtzdgkwj/202108/t20210809_3685228.shtml）。
目前，武漢地區(qū)現(xiàn)有公司基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)12家和定點零售藥店62家。
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二、醫(yī)療報銷如何做到“就近辦”？
答：一是推進醫(yī)保服務便民措施，取消醫(yī)保零星報銷業(yè)務受理區(qū)域限制，參保人員可就近選擇到人事共享服務中心十堰、襄陽、武漢區(qū)域窗口直接辦理。
二是大力宣傳推廣補充門診商保項目通過手機“網(wǎng)上辦”（微信關注“中國人壽股份湖北省分公司服務號”-客戶服務-微信理賠-團單理賠申請-按提示步驟操作），力爭將網(wǎng)上受理率從目前的2.5%逐步提高到10%以上。同時，將在10月份對人事共享服務中心十堰、襄陽、武漢區(qū)域窗口進行整合和軟硬件升級，增加補充門診商保業(yè)務直接面對參保人員辦理渠道，在柜面配備服務滿意度評價器，對服務進行評價。
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三、員工醫(yī)療費用如何做到“直接報”？
答：補充門診商保項目將在現(xiàn)有十堰地區(qū)49家定點直賠機構(gòu)基礎上，9月份再新增3家（十堰地區(qū)2家、襄陽地區(qū)1家），同時武漢地區(qū)也將積極推進，最大限度方便參保人員一站式結(jié)算。提倡參保人員就近在定點直賠機構(gòu)進行門診就醫(yī)。
基本醫(yī)保屬地化后，將逐步實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)即時結(jié)算。目前，公司已完成社會保障卡制發(fā)工作，為下一步納入省直醫(yī)保管理實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算做好準備。
十堰地區(qū)49家定點直賠機構(gòu)
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四、補充門診商保項目如何做到“報得快”？
答：一是簡化理賠資料，在二次及以上理賠申請時，無需提供身份證、銀行卡復印件；
二是縮短普通案件報銷時限，對理賠資料齊全的，由原15個工作日縮短至10個工作日；
三是提倡就醫(yī)后及時提交理賠資料，避免在業(yè)務高峰期辦理。未來還將繼續(xù)采取措施縮短報銷時限。
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五、如何做到讓員工“少跑腿”？
答：根據(jù)國家相關政策，結(jié)合補充門診商保項目實際，將按照合理的原則，分層分級適度放寬藥量限制（特殊需求先行備案），減少參保人員就醫(yī)開藥頻次，讓慢性疾病患者購藥“少跑腿”。調(diào)整方案從2021年7月1日執(zhí)行，請大家關注后續(xù)通知。
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六、補充門診商保項目報銷是如何計算的？上個醫(yī)保年度有多少人報銷到最高支付限額6000元？補充門診商保項目需注意哪些事項？
答：門診商保項目報銷計算公式為：（門診發(fā)票總金額-第三方已支付金額-醫(yī)保自費費用-其它非保險責任費用-累計年度起付線1000元）×70%。
實例1：
田某某，2020-2021醫(yī)保年度申請門診發(fā)票總金額9870元，經(jīng)核查，其中：醫(yī)保自費費用（門診掛號費）175元，其它非保險責任費用1（限藥品適應癥、超藥量規(guī)定）5230元，其它非保險責任費用2（串換生活用品）3580元。
田某某可報銷金額885元（9870-175-5230-3580），低于年度起付線1000元，報銷金額為0元。
實例2：
張某某，2020-2021醫(yī)保年度申請門診發(fā)票總金額16500元，經(jīng)核查，其中：第三方已支付金額（高血壓、糖尿病特殊門診）4200元，醫(yī)保自費費用（門診掛號費）175元，其它非保險責任費用（牙齒修復）4000元，年度起付線1000元。
張某某報銷金額=（16500-4200-175-4000-1000）×70%= 4987.5元。
實例3：
王某某，2020-2021醫(yī)保年度申請門診發(fā)票總金額11057元，經(jīng)核查，其中：醫(yī)保自費費用（門診掛號費）120元，年度起付線1000元。
王某某報銷金額=（11057-120-1000）×70%= 6955.9元，超過最高限額，按最高報銷限額支付6000元。據(jù)統(tǒng)計，2020-2021醫(yī)保年度門診商保項目報銷金額達到6000元最高支付限額的有573人。
根據(jù)以上實例提示，公司補充門診商保項目是嚴格按照國家基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)項目進行賠付，參保人員應自覺遵守相關規(guī)定，在政策范圍內(nèi)合理就醫(yī)、合理用藥。對于串換藥品、耗材、物品，虛構(gòu)醫(yī)療服務，偽造醫(yī)療文書及票據(jù)等欺詐騙保行為，將進行項目拒賠，同時還將追究參保人員、定點機構(gòu)的責任。
后續(xù)將加大“預警+提示+查詢+監(jiān)控“力度，各方共同努力提升綜合賠付率。
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七、今年在網(wǎng)點、窗口和服務等方面將會有哪些改善？
答：今年以來，公司已將統(tǒng)籌代辦業(yè)務與人事共享業(yè)務進行了整合，人事共享服務中心按照“效率倍增、成本減半、規(guī)范達標、客戶點贊”的工作方針，結(jié)合醫(yī)保屬地化推進情況，對補充門診商保項目在業(yè)務受理、理賠規(guī)則、賠付效率等方面進行持續(xù)改善。今年7月，根據(jù)襄陽地區(qū)項目高峰期服務問題，及時采取增設固定受理點、延長工作時間、加大下廠服務頻次等措施，得到了參保人員的認可，后續(xù)將開展?jié)M意度調(diào)查、“我為東風醫(yī)保建言獻策“等活動，傾聽廣大參保人員心聲。
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