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解讀中國(guó)前列腺癌的流行病學(xué)情況、疾病分型、風(fēng)險(xiǎn)人群和早篩建議。
前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高。由于早期前列腺癌缺乏特異性癥狀，易與良性前列腺增生相混淆，待臨床出現(xiàn)血尿、尿潴留等癥狀時(shí)，腫瘤往往進(jìn)展至中晚期。因此早期診斷對(duì)于前列腺癌的治療時(shí)機(jī)把握、方案選擇都至關(guān)重要[1]。
為了推進(jìn)我國(guó)前列腺癌篩查服務(wù)的規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化和均質(zhì)化，為篩查相關(guān)工作人員提供科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的前列腺癌篩查指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)專家學(xué)者制定了《中國(guó)前列腺癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）[2]。下面將詳細(xì)解讀該《指南》的前半部分，即中國(guó)前列腺癌的流行病學(xué)情況、疾病分型、風(fēng)險(xiǎn)人群和早篩建議。
解讀前列腺癌的流行病學(xué)特征
和相關(guān)危險(xiǎn)因素
我國(guó)前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)較重，2015年全國(guó)前列腺癌發(fā)病例數(shù)約7.2萬，占男性全部惡性腫瘤新增病例的3.35%，城市地區(qū)前列腺癌發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)[3]。研究顯示，與1990年相比，2013年我國(guó)男性前列腺癌發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)、標(biāo)化發(fā)病率及標(biāo)化死亡率均大幅增加，發(fā)病人數(shù)從1.38萬增至8.14萬，增加490.27%；死亡人數(shù)從0.58萬增至1.78萬，增加206.86%；標(biāo)化發(fā)病率由4.48/10萬增至13.33/10萬，增加197.54%；標(biāo)化死亡率也由2.26/10萬增至3.32/10萬，增加46.9% [4]。而且我國(guó)前列腺癌患者5年生存率與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)存在差距[2]。
前列腺癌相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：年齡、前列腺癌家族史和乳腺癌家族史、吸煙、肥胖、前列腺炎、良性前列腺增生、過多攝入牛奶或相關(guān)乳制品、鈣、鋅。攝入綠茶、大豆類食品可能降低前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。
解讀前列腺癌病理分型和病理分級(jí)
前列腺癌病理類型包括腺泡腺癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，目前應(yīng)用最廣泛的分級(jí)方法是Gleason評(píng)分系統(tǒng)，將前列腺癌組織分為主要形態(tài)分級(jí)區(qū)和次要形態(tài)分級(jí)區(qū)，根據(jù)Gleason總評(píng)分和疾病危險(xiǎn)度的不同可將前列腺癌分為5個(gè)不同的組別?！吨改稀吠扑]采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第8版TNM分期系統(tǒng)，將前列腺癌預(yù)后分組為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)前列腺癌TNM分期和預(yù)后分組對(duì)應(yīng)表如下表所示[2]。
表1. 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)前列腺癌TNM分期和預(yù)后分組對(duì)應(yīng)表
前列腺癌篩查存在潛在負(fù)面效應(yīng)
前列腺癌篩查的潛在負(fù)面效應(yīng)主要有4個(gè)方面：篩查假陽性、過度診斷、過度治療、相關(guān)心理影響[2]。
篩查假陽性：基于前列腺特異抗原（PSA）檢測(cè)開展的前列腺癌篩查可能引起篩查假陽性，一項(xiàng)歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)研究的假陽性篩查結(jié)果顯示，≥70歲男性的假陽性率為20.6%，65-69歲男性的假陽性率為14.5%，60-64歲男性的假陽性率為11.1%，55-59歲男性的假陽性率為6.4%，<55歲男性的假陽性率為3.5% [5]。
過度診斷：德國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率研究所收集11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析結(jié)果顯示，基于PSA檢測(cè)的前列腺癌篩查隨機(jī)對(duì)照研究中報(bào)告的過度診斷率為0.7%-6.0%[6]。
過度治療：過度診斷經(jīng)常伴隨著過度治療，由于前列腺靠近膀胱、陰莖和直腸，治療常導(dǎo)致出現(xiàn)長(zhǎng)期的泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和腸道癥狀[7]。
相關(guān)心理影響：篩查可能導(dǎo)致對(duì)不嚴(yán)重的前列腺癌進(jìn)行過度檢測(cè)和治療，其結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用增加，不良反應(yīng)和并發(fā)癥的增多，加重患者的焦慮情緒。PSA檢測(cè)的特異性和敏感性均不高，假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致患者焦慮，增加不必要的診斷性操作[8]。
悉數(shù)前列腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群
《指南》指出預(yù)期壽命10年以上且符合下列條件之一的男性為前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]：
1)年齡≥60歲，
2)年齡≥45歲且有前列腺癌家族史，
3)攜帶BRCA2基因突變且年齡≥40歲。
上述高風(fēng)險(xiǎn)人群以外的所有男性為一般風(fēng)險(xiǎn)人群，該《指南》推薦詳細(xì)告知45歲及以上有前列腺癌家族史的男性人群關(guān)于篩查的已知和潛在危害及獲益，隨后可結(jié)合專科醫(yī)師建議決定是否進(jìn)行前列腺癌篩查 [2]。
解讀前列腺癌篩查頻率和停止時(shí)間
《前列腺癌篩查中國(guó)專家共識(shí)(2021年版)》指出，對(duì)于需要進(jìn)行前列腺癌篩查的人群，應(yīng)當(dāng)每2年進(jìn)行1次血清PSA檢測(cè)，當(dāng)受試者PSA<4 μg/L時(shí)，建議進(jìn)行每2年1次的隨訪；當(dāng)受試者PSA≥4 μg/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知到受試者本人或家屬，并建議受試者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診斷、治療和隨訪[9]。
該《指南》考慮到中國(guó)人群基數(shù)大而醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)緊張的現(xiàn)況，以及前列腺癌篩查在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可操作性，指出已接受篩查且預(yù)期壽命10年以上的男性，推薦每2年檢測(cè)1次血清PSA[2]。
關(guān)于篩查停止時(shí)間，加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)建議停止前列腺癌篩查的年齡應(yīng)該基于PSA基線水平和預(yù)期壽命：60歲且PSA<1.0 ng/mL的男性，考慮停止PSA篩查；預(yù)期壽命＜10年的男性，停止PSA篩查[10]。該《指南》綜合國(guó)際相關(guān)指南，推薦PSA檢測(cè)水平<1.0 ng/mL的60歲及以上男性停止篩查，推薦預(yù)期壽命＜10年者停止篩查[2]。該《指南》結(jié)合我國(guó)前列腺癌篩查實(shí)踐和70歲以上年齡組發(fā)病水平高的情況，推薦年齡≥75歲的男性結(jié)合個(gè)人健康狀況選擇是否停止篩查[2]。
小結(jié)
該《指南》基于國(guó)內(nèi)外前列腺癌篩查相關(guān)研究進(jìn)展、專家共識(shí)、指南規(guī)范、篩查項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)實(shí)際國(guó)情，重點(diǎn)針對(duì)中國(guó)前列腺癌的特點(diǎn)、篩查等方面進(jìn)行歸納整合，提出適宜我國(guó)前列腺癌篩查的推薦意見。
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審批編號(hào)：CN-93249 有效期至2022年4月23日
