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工傷賠償協(xié)議書

      協(xié)議人（簡稱甲方）：       

      協(xié)議人（簡稱乙方）：

      乙方于2014年 月 日到甲方工地打工，2014年 月 日上午，乙方在工作時，不慎從工作架子上摔下致xx部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療，并支付了醫(yī)療費用?，F(xiàn)在經(jīng)治療后現(xiàn)已痊愈康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經(jīng)過調解人的說和及友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎上，達成如下協(xié)議，以資信守：

  　　1、乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經(jīng)醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)及時支付醫(yī)療費、生活費等費用，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇性補助金(以下合并簡稱“一次性補助金”)，甲方依法再支付一次性補助金費用人民幣00000元(大寫：xxxxx元 )。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔，乙方身體今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，乙方拿到甲方支付的一次性補助金，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任，不得再以任何理由糾纏，否則乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失。

　　5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　 6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，此事調解人各執(zhí)一份，

甲方（簽字）：                  乙方（簽字）：

2014年9月  日               2014年9月  日

調解人（簽字）：           

2014年9月  日