作者：張傳海 莢衛(wèi)東
文章來源：國際外科學(xué)雜志,2017,44(4)
聯(lián)合肝臟分隔與門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)首次報道后，就得到了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的高度重視。ALPPS是近些年來新提出的一種手術(shù)方式，其可以有效促進肝臟體積增長，縮短兩次手術(shù)時間間隔。同時，此手術(shù)方式能夠?qū)⑹Ｓ喔闻K體積不足且腫瘤分期較晚的不可切除肝腫瘤變成可切除。
ALPPS并未改變肝腫瘤生物學(xué)特性，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率與病死率較高，遠(yuǎn)期療效尚待證實。此外，盡管ALPPS是近些年來肝膽外科技術(shù)的創(chuàng)新突破，但其作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別還比較低，對于惡性腫瘤療效的研究還需要進行對照證實，因此，此術(shù)式應(yīng)用與發(fā)展一直備受爭議。本文在分析ALPPS應(yīng)用情況及爭議的基礎(chǔ)上，提出有效的改進策略，以此為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)作如下綜述。
一、ALPPS的應(yīng)用概述
1.ALPPS的應(yīng)用現(xiàn)狀：
ALPPS適應(yīng)證比較少，主要為肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌?，F(xiàn)階段，在原發(fā)性巨大肝癌、肝硬化治療中，ALPPS應(yīng)用的報道越來越多，但總病例人數(shù)并不多。相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計可知，在ALPPS中，40.3%的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，8.0%的患者死亡；同時，在出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，22.6%的患者于一期術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，二期術(shù)后，35.7%的患者死亡，其主要原因為感染、腹水、膽漏、肥胖。
經(jīng)大量臨床研究顯示，在ALPPS治療中，并發(fā)癥主要有膽汁漏、肝功能衰竭、胸腔積液、切口感染、肺部感染、膈下積液感染、術(shù)后出血、彌漫性腹膜炎，其中膽汁漏、肝功能衰竭發(fā)病率相對較高?？偠灾?，ALPPS優(yōu)勢在于能夠為肝臟剩余體積不足或巨大肝癌患者提供手術(shù)機會，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率也較高，遠(yuǎn)期療效尚待證實。
2.ALPPS經(jīng)典方法
ALPPS經(jīng)典方法主要包括2個階段，即第一階段為肝臟離斷與門靜脈結(jié)扎。在手術(shù)探查患者腹腔環(huán)境之后，利用術(shù)中超聲檢查對肝臟內(nèi)腫瘤大小、位置及分布情況予以確定。如果患者左側(cè)存在腫瘤，那么就要先行切除，之后對門靜脈右支予以切斷、縫合，并對右半肝予以充分游離，之后分離第三肝門。
切除膽囊之后，沿著鐮狀韌帶對肝實質(zhì)予以徹底離斷，經(jīng)膽囊管行膽道造影與注射染料，對肝斷面膽管膽汁滲漏位置予以確定，進而進行縫合，最后結(jié)扎膽囊管。在完成手術(shù)之前，用黑絲線圍繞右肝蒂、膽囊管、肝靜脈，為第2次手術(shù)提供便利條件。此外，用醫(yī)用塑料袋對右半肝予以包裹，并在塑料袋內(nèi)外設(shè)置引流管，然后關(guān)閉腹腔。
第二階段為殘肝評估與右半肝切除。在手術(shù)之前，對患者剩余肝臟進行CT檢查，確定是否殘余腫瘤，并評估剩余肝臟增生是否足夠。進入原切口后，對粘連予以分離，之后切斷與結(jié)扎右肝蒂，將引流管置入膽囊管中，給予膽道造影與斷面膽汁滲漏測試，然后置入2根引流管，最后關(guān)閉腹腔。
3.ALPPS適應(yīng)證與禁忌證
在施行二步肝切除術(shù)的時候，重點在于術(shù)前評估與病例選擇。根據(jù)相關(guān)文獻報道顯示，二步肝切除術(shù)適應(yīng)證主要為：對于正常肝臟而言，術(shù)前影像學(xué)評估功能肝臟體積<><>
與此同時，有關(guān)學(xué)者指出，針對肝纖維化合并門靜脈癌栓的多發(fā)肝腫瘤患者，也可以施行ALPPS。除此之外，要想確保二步肝切除術(shù)順利施行，還要對患者身體狀況、有無肝硬化、手術(shù)耐受能力等進行綜合評估。
ALPPS禁忌證主要有：剩余肝臟為不可切除轉(zhuǎn)移瘤；重度門靜脈高壓癥；不可切除的肝外轉(zhuǎn)移、原發(fā)性肝癌；全身麻醉高風(fēng)險。目前，盡管ALPPS治療應(yīng)用有越來越多的趨勢，但總體病例人數(shù)還比較少，有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的總結(jié)尚不完善，應(yīng)慎重施行手術(shù)。
二、ALPPS的應(yīng)用爭議
因為ALPPS應(yīng)用時間比較短，總體樣本數(shù)量較少，術(shù)后預(yù)后效果不佳，遠(yuǎn)期療效觀察報道較少，所以，ALPPS的應(yīng)用爭議較多，主要包括以下幾點：
(1)肝臟剩余體積增長情況和肝功能的關(guān)系，即肝臟剩余體積增長是否和肝功能呈正相關(guān)，有關(guān)研究顯示，吲哚菁綠清除率可體現(xiàn)增生肝組織功能狀態(tài)，但此觀點尚缺少大樣本病例證實。
(2)在肝硬化患者治療中，有關(guān)ALPPS的前瞻性研究比較少，可能和患者肝細(xì)胞代償能力降低有關(guān)。一般而言，原發(fā)性肝癌患者多合并有乙型肝炎或肝硬化，在給予ALPPS治療時，其臨床療效及安全性尚待驗證。此外，部分學(xué)者認(rèn)為，輕、中度肝硬化患者，可嘗試行ALPPS，而重度肝硬化患者若行ALPPS治療，其手術(shù)風(fēng)險非常高。
(3)ALPPS的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率與病死率均較高。一般而言，在ALPPS治療后，普遍存在肝斷面膽汁漏、肝膿腫等并發(fā)癥，如果處理不及時，就會導(dǎo)致患者感染，進而威脅患者生命安全。有研究顯示，行ALPPS治療的15例患者中，并發(fā)癥發(fā)病率為66.7%(10/15)，主要有腹腔感染、膽漏、肝衰竭等，其中4例于36 d內(nèi)死亡。
(4)現(xiàn)今ALPPS還沒有達到標(biāo)準(zhǔn)化，在實際操作中，二期手術(shù)等待時間、是否使用醫(yī)用塑料袋包裹患側(cè)肝臟、是否保留肝臟靜脈等一直存在爭議。有部分學(xué)者認(rèn)為，在二步肝切除術(shù)中，二期手術(shù)等待時間應(yīng)約為13 d，剩余肝臟體積可增長160%；也有部分學(xué)者認(rèn)為，二期手術(shù)等待時間應(yīng)約為7 d，不僅可以取得良好的治療效果，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
三、ALPPS的改進策略
隨著ALPPS治療病例的不斷增加，為減少患者術(shù)后并發(fā)癥與死亡的發(fā)生，國內(nèi)外出現(xiàn)了一些改進方式。比如，在手術(shù)中，用無菌塑料袋將患側(cè)肝臟包裹起來，以免發(fā)生粘連，但后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，該方法使?jié)B漏膽汁無法順利引流出來，易出現(xiàn)炎性粘連、腹腔感染等并發(fā)癥。
在臨床中，為了減少術(shù)后腹腔粘連、膽漏癥狀的發(fā)生，部分學(xué)者提出在一期手術(shù)中用止血帶繞肝進行加壓，取代肝臟離斷，術(shù)后第4天行患側(cè)門靜脈栓塞，這樣不僅可以保證剩余肝臟體積增長至77%，還可以減少膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。
然而在施行ALPPS的時候，會一定程度上增大腫瘤散播風(fēng)險，有關(guān)學(xué)者建議在一期手術(shù)中，經(jīng)膽囊管向殘端加壓注入脂肪乳或者0.9%氯化鈉溶液，進而對斷面是否存在膽漏現(xiàn)象予以檢查，以此減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，加快患者康復(fù)。
除此之外，在臨床應(yīng)用ALPPS治療時，一定要做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，給予患者針對性處理，改善患者凝血功能，提高肝臟儲存能力，減少腸道細(xì)菌，以此減少術(shù)后并發(fā)癥，確?；颊甙踩？偠灾?，在ALPPS治療中，應(yīng)以減少術(shù)后并發(fā)癥與死亡的發(fā)生為著手點予以改進，從而提高治療效果。
四、結(jié)語
綜上所述，ALPPS是現(xiàn)今肝膽外科治療的前沿技術(shù)，由于應(yīng)用時間比較短、技術(shù)操作比較復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥比較多、患者耐受比較差、病死率比較高等因素，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。為此，應(yīng)深入分析ALPPS治療的適應(yīng)證與禁忌證，從而為臨床治療提供可靠參考，保障患者生命安全。
參考文獻【略】
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