隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步及器械的改進(jìn)，腹腔鏡胰體尾切除已經(jīng)逐漸在國內(nèi)大醫(yī)院普及。因脾臟和脾動靜脈與胰體尾部毗鄰密切，目前胰腺體尾部腫瘤常連同脾臟一起切除。脾是人體中最大的淋巴器官，具有造血、提高免疫力、抗感染、抗腫瘤、免疫及內(nèi)分泌功能。我們2011年4月至2015年5月對27例胰腺體尾部腫瘤行完全腹腔鏡下保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。
臨床資料
1．一般資料：
本組27例中男11例，女16例；年齡24～68歲，平均51.8歲，體重指數(shù)21～35.3 kg/m2。CT顯示腫瘤直徑1.5～6 cm，平均直徑為3.2 cm。原發(fā)疾?。簾o功能性胰島細(xì)胞瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤4例，漿液性腺瘤2例，胰腺囊腺癌1例，胰腺假性囊腫2例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G2期)2例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1期)1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(G3期)1例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤6例，胰腺癌5例。診斷通過詢問病史、B超、CT、MRI(圖1A)檢查及術(shù)后病理檢查確立。
圖1
腹腔鏡下手術(shù)過程 1A：術(shù)前MRI；1B：Trocar位置；1C：顯露病灶；1D：游離胰腺下緣及背側(cè)；1E：分離胰腺上緣；1F：懸吊胰腺頸部；1G：Endo-GIA離斷胰腺；1H：Endo-GIA離斷脾血管
2．手術(shù)方法：
患者取頭高腳低平臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，采用4孔法。臍下緣10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力?3～15 mmHg，在腹腔鏡明視下根據(jù)病灶的大小及位置選擇其他Trocar大小及位置(圖1B)，刺孔呈'倒三角形'形分布。探查有無腹腔臟器轉(zhuǎn)移，打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，明確胰腺病灶位置、大小及毗鄰關(guān)系(圖1C)。用超聲刀游離解剖胰腺下緣及背側(cè)，從胰頸部向胰尾部分離，可從背側(cè)顯露脾靜脈(圖1D)，繼而鈍性分離胰腺上緣(圖1E)，可充分游離脾動脈。利用胰頸下方脾靜脈與胰腺組織間層疏松組織緊貼胰腺背側(cè)向胰尾部分離，分離過程中注意勿損傷脾動靜脈，以免大出血。自胰腺下緣向上緣游離胰背間隙后，懸吊胰頸體部(圖1F)，將強(qiáng)生腹腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)從胰背間隙后置入，忌暴力損傷脾動靜脈，距病灶2 cm處離斷胰腺(圖1G)。胰腺離斷后充分顯露脾動靜脈，再次用強(qiáng)生腹腔鏡切割閉合器(Endo-GIA)白色釘離斷脾動靜脈(圖1H)。用超聲刀自胰腺近端向脾門部游離，保留胃后及胃底血管，游離切除胰腺體尾部。使用標(biāo)本袋自擴(kuò)大主操作孔取出離斷的胰腺體尾部標(biāo)本，放置引流管后縫合傷口，術(shù)畢。
3．手術(shù)結(jié)果及隨訪：
2例患者因術(shù)中操作不當(dāng)造成脾靜脈出血，影響手術(shù)視野，中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)治療。其余25例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間為95 min(84～150 min)，術(shù)中平均出血量(80±15)ml。術(shù)后第1天開始下地活動及進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d腸蠕動恢復(fù)，開始肛門排氣，術(shù)后第6天拔除引流管，術(shù)后平均住院時間為8 d。根據(jù)2005年國際胰瘺研究組制定的胰腺手術(shù)術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后3 d及3 d以后腹腔內(nèi)引流液淀粉酶含量為正常血清值上限3倍以上定義為術(shù)后胰瘺，并分為A、B、C三級。一般A級胰瘺無需臨床特殊處理，其中B級和C級胰瘺定義為臨床型胰瘺，本組患者無B、C級胰瘺發(fā)生。術(shù)后未發(fā)生發(fā)熱、出血、腹腔感染、脾梗死等并發(fā)癥，恢復(fù)良好。2例患者術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例行聯(lián)合脾臟切除術(shù)，術(shù)后給予阿司匹林及羥基脲抑制血小板上升。電話隨訪3～50個月，1例胰腺癌患者于術(shù)后19個月腫瘤復(fù)發(fā)惡液質(zhì)死亡，另1例胰腺癌患者于術(shù)后11個月肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移，1個月后因惡液質(zhì)死亡，其余患者均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。14例患者術(shù)后1年復(fù)查行胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。
討論
隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胰腺腫瘤的早期檢出率逐年增高，大大提高手術(shù)切除率。但由于胰腺位于腹腔深部，與周圍器官毗鄰關(guān)系復(fù)雜的特殊解剖特點(diǎn)，使得胰腺手術(shù)一直被視為難度大、風(fēng)險高的手術(shù)，腹腔鏡胰腺外科發(fā)展緩慢。1996年Kimura等[1]報道首例腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，即Kimura法。1998年Warshaw[2]報道首例離斷脾血管而保留胃短血管的胰體尾切除，即Warshaw法。隨著腹腔鏡下超聲刀、切割閉合器等設(shè)備在臨床的應(yīng)用及腹腔鏡胃腸外科發(fā)展和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，國內(nèi)外各醫(yī)院也相繼報道了腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)的相關(guān)臨床研究，其結(jié)論是與開腹手術(shù)相比，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期病死率、胰瘺發(fā)生率等差異無顯著性，但可顯著縮短住院時間，且微創(chuàng)優(yōu)勢顯著[3]。
腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)有望成為胰體尾良性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。目前腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)的主要適應(yīng)證是胰腺體尾部良性病變及交界性或低度惡性腫瘤，對于治療胰腺惡性疾病主要局限于直徑<3>[4]。
本組手術(shù)主要使用Warshaw法，保留胃短和胃網(wǎng)膜左血管給脾臟供血，優(yōu)點(diǎn)是不游離脾動靜脈，出血少，風(fēng)險小[5]。通過本組手術(shù)病例作者體會到腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、視野更清晰、能拓寬腹膜后視野及減少腹腔內(nèi)臟器暴露于外界等優(yōu)勢，同時腹腔鏡下超聲刀能阻斷細(xì)小血管分支，使手術(shù)視野、組織間隙、解剖層次更清楚。本組27例患者均采用強(qiáng)生腹腔鏡下Endo-GIA(白色血管釘)離斷胰腺，其優(yōu)點(diǎn)是該血管切割閉合器為三排鈦釘閉合，閉合組織嚴(yán)密，斷面滲血少，術(shù)后出血率及胰瘺發(fā)生率低，必要時可在直視下用Prolene線殘端連續(xù)縫合，操作簡單易行。本組研究患者均未單獨(dú)游離解剖脾動靜脈，防止分離脾動靜脈破裂出血致手術(shù)失敗，先用Endo-GIA閉合離斷胰腺，再用Endo-GIA整體閉合離斷血管，沿脾血管及胰腺上緣，從右向左解剖游離，斷離胰腺尾部時仍可采用Endo-GIA，但應(yīng)避免過于靠近脾門，盡可能保留脾臟分支血流及側(cè)支循環(huán)，預(yù)防脾梗死。
通過本組病例手術(shù)，我們體會Warshaw法操作相對簡單，技術(shù)難度相對較低，減少了脾血管游離，能夠有效控制出血，增加了保脾手術(shù)成功率，明顯縮短了手術(shù)時間，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。術(shù)中應(yīng)注重手術(shù)團(tuán)隊(duì)默契配合，首先要徹底顯露手術(shù)視野，預(yù)先顯露主要血管，操作輕柔，避免撕裂出血，冷靜仔細(xì)準(zhǔn)確處理出血。本組病例患者均未出現(xiàn)明顯脾梗死及上消化道出血等并發(fā)癥，2例患者因術(shù)中操作不當(dāng)造成脾靜脈出血，影響手術(shù)視野，中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)治療。14例患者術(shù)后1年復(fù)查行胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪復(fù)查。經(jīng)電話隨訪2例胰腺癌因腫瘤復(fù)發(fā)惡液質(zhì)死亡，生存時間較短，其原因與本身生物學(xué)特性有關(guān)。我們認(rèn)為對于胰腺體尾部癌應(yīng)根據(jù)其TNM分期謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾切除術(shù)，應(yīng)按其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，建議行脾臟聯(lián)合胰腺體尾部切除術(shù)，注重淋巴結(jié)清掃及腫瘤整塊切除，盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)率。
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