一、慢阻肺的概述

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<>

慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關(guān)系。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，可診斷為慢阻肺。如患者只有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的疾病，也可導(dǎo)致持續(xù)氣流受限，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于慢阻肺。

二、慢阻肺的病因與發(fā)病機(jī)制

本病病因不明，可能與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

（1）吸煙　為重要的發(fā)病因素。煙草中的有害物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。吸煙還可破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。

（2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)　如煙霧、變應(yīng)原、氣、室內(nèi)空氣污染等，均可產(chǎn)生與吸煙類似的COPD。

（3）空氣污染　大氣中的有害氣體可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加。

（4）感染因素　感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒、支原體、細(xì)菌等感染可造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥，使支氣管管腔狹窄而形成不完全阻塞，從而導(dǎo)致COPD。

（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡　蛋白酶增多或α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多見于北歐血統(tǒng)的個(gè)體，我國(guó)尚未見報(bào)道。

（6）氧化應(yīng)激 COPD患者氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子（O2－）、羥根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子，如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)等。

（7）炎癥機(jī)制 氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了COPD的發(fā)病過(guò)程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COPD炎癥過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等生物活性物質(zhì)引起慢性黏液高分泌狀態(tài)，并破壞肺實(shí)質(zhì)。

（8）其他 如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。

三、慢阻肺的病理生理

（1）通氣功能障礙　COPD的特征性病理生理變化是持續(xù)氣流受限導(dǎo)致肺通氣功能障礙。

（2）換氣功能障礙　隨著病情發(fā)展，肺組織彈性減退，殘氣量、殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫導(dǎo)致肺毛細(xì)血管因膨脹肺泡的擠壓而減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí)肺泡雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血流灌注，導(dǎo)致無(wú)效腔樣氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血流灌注，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，導(dǎo)致功能性分流增加，從而產(chǎn)生通氣/血流比例失調(diào)。同時(shí)，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少。通氣/血流比例失調(diào)與彌散障礙共同作用，導(dǎo)致肺換氣功能障礙。

（3）呼吸衰竭　通氣和換氣功能障礙可導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭。

四、慢阻肺的臨床表現(xiàn)

（1）慢性咳嗽咳痰　為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

（2）氣短或呼吸困難　是COPD的標(biāo)志性癥狀。

（3）喘息和胸悶　部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。

（4）體征　早期可無(wú)異常，晚期可有肺氣腫體征。

①視診　胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率加快。

②觸診　雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。

③叩診　肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝油音界下降。

④聽診　兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性或濕性啰音。

五、慢阻肺的臨床分期

（1）急性加重期　是指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

（2）穩(wěn)定期　是指患者咳嗽咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

六、慢阻肺的輔助檢查

（1）胸部X線　早期無(wú)改變，晚期出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，對(duì)診斷COPD價(jià)值不大。

（2）血?dú)夥治觥?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼衰類型有重要價(jià)值。

（3）肺功能檢查　為首選檢查，是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<>

七、慢阻肺的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)

（1）診斷　主要根據(jù)吸煙等高危因素、臨床表現(xiàn)及肺功能檢查等，并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查見持續(xù)氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<>

（2）穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估　多主張對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺采用綜合指標(biāo)體系進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

①癥狀評(píng)估　可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷（mMRC問(wèn)卷）進(jìn)行評(píng)估。

②肺功能評(píng)估　可使用GOLD分級(jí)，慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<>

③急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估　上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1%pred<>

注：

SABA：短效β2受體激動(dòng)劑；

SAMA：短效抗膽堿能藥物；

LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；

LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物；

ICS：吸入型糖皮質(zhì)激素

八、慢阻肺的鑒別診斷

（1）支氣管哮喘　多在兒童或青少年起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家族史或個(gè)人過(guò)敏史。哮喘發(fā)作時(shí)，一秒率雖下降，但支氣管舒張?jiān)囼?yàn)常陽(yáng)性。

（2）支氣管擴(kuò)張　主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。肺部固定而持久的局限性濕性啰音。部分胸片示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨CT可確診支氣管擴(kuò)張。

（3）肺結(jié)核　可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

（4）支氣管肺癌　可反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血，或出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸部占位性病變。

九、慢阻肺的并發(fā)癥

（1）慢性呼吸衰竭　常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀加重，表現(xiàn)為低氧血癥和（或）高碳酸血癥。

（2）自發(fā)性氣胸　表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難，伴明顯發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。通過(guò)X線檢查可確診。

（3）慢性肺心病　COPD可引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣，血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。

十、慢阻肺的治療

穩(wěn)定期的治療

（1）教育和勸導(dǎo)患者戒煙 因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致COPD者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

（2）支氣管舒張藥　是控制癥狀的主要措施，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度選用β2腎上腺素受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）、抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、瘙托溴銨）、茶堿類藥物（氨茶堿）。

（3）糖皮質(zhì)激素　對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)（C組和D組）患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量、改善某些患者的肺功能。常用劑型有沙美特羅+氟替卡松、福莫特羅+布地奈德。

（4）祛痰藥　對(duì)痰液不易咳出者可使用祛痰藥，常用藥物有鹽酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。

（5）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）　對(duì)COPD并發(fā)呼衰者，LTOT可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。宜采用持續(xù)低流量給氧，其指征為：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥；PaO255～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1～2L/min，吸氧時(shí)間10～15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%。

急性加重期的治療

（1）確定病情加重的誘因　最常見誘因是細(xì)菌或病毒感染。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，決定門診或住院治療。

（2）支氣管舒張藥　藥物同病情穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量的霧化吸入治療。

（3）低流量吸氧　給氧濃度（％）=21+4×氧流量（L/min），一般為28%～30%。

（4）抗生素　當(dāng)患者呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加、有膿痰時(shí)，應(yīng)選用抗生素。

（5）糖皮質(zhì)激素　對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍，或靜脈給予甲潑尼龍。

（6）祛痰劑　酌情選用溴己新、鹽酸氨溴索。禁用中樞性強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，以免加重呼吸道隨，導(dǎo)致病情惡化。

十一、慢阻肺的預(yù)防

（1）戒煙　是預(yù)防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何階段戒煙都有助于防止病情進(jìn)展。

（2）控制環(huán)境污染　控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入。

（3）免疫接種　流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、細(xì)菌溶解物、卡介苗多糖核酸對(duì)防止慢阻肺患者反復(fù)感染可能有益。積極防治嬰幼兒和兒童期呼吸系統(tǒng)感染。

（4）增強(qiáng)體質(zhì)　加強(qiáng)體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。

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