李玲
對腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者來說，控制血壓至目標(biāo)水平是有效保護(hù)靶器官，延緩腎損害的關(guān)鍵。因此，選擇合適的降壓藥就顯得尤為重要。
由各種腎實(shí)質(zhì)性疾病引起的高血壓稱為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病約20余種，常見急性腎小球疾病、慢性腎小球疾病、糖尿病腎病、多囊腎、間質(zhì)性腎炎、腎盂積水、慢性腎功能衰竭、腎臟占位性病變等，臨床診斷上除了臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查外，腎臟組織活檢在病因鑒別上，具有重要意義。
為什么腎性高血壓需要多藥聯(lián)用
腎臟疾病與高血壓關(guān)系極為密切，各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病在不同時(shí)期、不同條件下均可能發(fā)生高血壓。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的靶器官損害更嚴(yán)重，更易進(jìn)展為惡性高血壓。因而腎性高血壓的血壓往往難以控制，終末期腎病時(shí)90%的患者合并頑固性高血壓。反過來，腎實(shí)質(zhì)性高血壓又進(jìn)一步危害腎臟，加速腎臟疾病的惡化與進(jìn)展。因此，當(dāng)一種降壓藥物不能很好的控制血壓時(shí)，我們就要考慮多藥聯(lián)用，盡快使血壓降至理想水平，阻止腎功能進(jìn)一步惡化。
腎性高血壓該如何使用降壓藥
對腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者來說，控制血壓至目標(biāo)水平是有效保護(hù)靶器官，延緩腎損害的關(guān)鍵。因此，選擇合適的降壓藥就顯得尤為重要。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）
在所有降壓藥中，ACEI及ARB類制劑是目前證據(jù)最多的保護(hù)腎臟最有效的藥物，對具有大量蛋白尿的腎臟?。òㄌ悄虿∧I病）患者療效尤為顯著，臨床中已將它們作為腎實(shí)質(zhì)性高血壓的首選藥物。常用的藥物有福辛普利、貝那普利、培哚普利、替米沙坦、奧美沙坦等。
注意事項(xiàng)：
① 用藥要從小劑量開始，血壓控制不滿意時(shí)再逐漸加量，避免降壓過度。老年患者尤應(yīng)如此。
② 腎功能不全患者服藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血清肌酐水平，頭2個(gè)月每1～2周監(jiān)測1次。只要肌酐增高幅度不超過30%，都為正常反應(yīng)，不用停藥。但是，如果肌酐增幅超過30%，甚至達(dá)50%，則為異常反應(yīng)，這往往由腎臟供血不足引起，應(yīng)該及時(shí)停用ACEI或ARB，并糾正腎臟的缺血狀態(tài)。
③ 腎功能不全時(shí)使用需密切監(jiān)測血鉀，以防高鉀血癥發(fā)生。
鈣通道拮抗劑（CCB）
CCB具有良好的降壓療效， 盡管腎臟保護(hù)作用不如ACEI或ARB類，但是它有諸多優(yōu)點(diǎn)，如擁有良好的降壓療效；不受腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，腎功能衰竭時(shí)亦無須調(diào)整用量；副作用輕，不會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥、肌酐增高等。因此，臨床上被廣泛用于ACEI或ARB類治療后不能達(dá)標(biāo)的腎實(shí)質(zhì)性高血壓的聯(lián)合治療。常用的藥物有硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、貝尼地平等。
注意事項(xiàng)：合并心功能不全的腎性高血壓患者，建議選用氨氯地平或非洛地平。
β受體阻滯劑
β受體阻滯劑目前在一線降壓藥的地位有所爭議，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際應(yīng)用。目前常用的藥物有倍他樂克緩釋片、比索洛爾以及新一代聯(lián)合阻斷α1受體藥物阿羅洛爾、拉貝洛爾等。β受體阻滯劑能降低血壓，但對腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量并無影響，亦無降低蛋白尿的作用。
注意事項(xiàng)：
①應(yīng)避免β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑在高危人群（糖耐量異常、代謝綜合癥）的應(yīng)用。
②合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者禁用。
利尿劑
利尿劑多與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用，起協(xié)同降壓的作用，如長期單獨(dú)使用會(huì)激活RAS，應(yīng)避免單獨(dú)使用。常用的利尿劑有呋塞米、氫氯噻嗪等。
注意事項(xiàng)：當(dāng)血肌酐<159 umol/l時(shí)可以用噻嗪類利尿劑，而當(dāng)肌酐="">159 umol/L時(shí)，噻嗪類利尿劑已經(jīng)無利尿效果，只能使用袢利尿劑如小劑量呋塞米等。
腎性高血壓治療過程中應(yīng)注意些什么
腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療原則及方法與原發(fā)性高血壓相似，包括非藥物治療與藥物治療兩部分，治療的目的是有效降低血壓，保護(hù)腎功能，延緩腎損害的進(jìn)展。所以在藥物降壓的同時(shí)，需要特別注意非藥物的治療。
控制水鹽攝入
非藥物治療中最重要的是控制水鹽攝入，鈉平衡失調(diào)所致的容量擴(kuò)張是腎實(shí)質(zhì)性高血壓的主要機(jī)制。一般認(rèn)為應(yīng)將飲食鈉攝入量控制在每日80 mmol/L～100 mmol/L。然而，在臨床上需特別注意限鹽治療的個(gè)體化，尤其是老年人，如限鹽不適當(dāng)極易造成水和電解質(zhì)的平衡失調(diào)，反而可能加重患者的腎功能損害。
血壓控制標(biāo)準(zhǔn)
至于腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者血壓降低到什么程度適宜，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是將血壓降到140/90 mmHg左右即可，認(rèn)為血壓降得過低會(huì)減少心、腦、腎等重要臟器的血液灌注，影響這些臟器的功能。但是，近年來許多大型的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在患者可以耐受的情況下，有效降低血壓可以延緩腎臟疾病的進(jìn)展。
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