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⊙作者 / 駱云皓 羅俊

⊙單位 / 四川省人民醫(yī)院超聲科

患者男，73 歲，1 月前無意中觸及雙側(cè)頸部包塊，無壓痛，呈進(jìn)行性增大，自覺咽干、乏力。既往診斷橋本甲狀腺炎、亞臨床甲減。

查體：雙側(cè)甲狀腺體積增大、質(zhì)韌，可隨吞咽上下活動(dòng)，與周圍組織無黏連。雙側(cè)頸區(qū)觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，無觸痛，活動(dòng)度尚可。

超聲表現(xiàn)

圖 1 甲狀腺峽部正中橫切面：甲狀腺雙側(cè)體積增大，不對稱，左右葉內(nèi)均可探及實(shí)性結(jié)節(jié)

圖 2 縱斷面掃查示甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)，呈橢圓形，最大徑約 57 mm，縱橫比<1，邊緣光滑，無明顯浸潤，可見巨大分葉

圖 3 縱斷面掃查示左側(cè)葉結(jié)節(jié)最大徑約 97 mm，超聲表現(xiàn)與右側(cè)結(jié)節(jié)相似

圖 4 放大觀察可見結(jié)節(jié)呈低至極低回聲，內(nèi)見點(diǎn)狀和條索狀高回聲，結(jié)節(jié)后方聲影增強(qiáng)

圖 5 CDFI 示右葉結(jié)節(jié)內(nèi)豐富血流信號(hào)，血流阻力增高，RI 0.82

圖 6  彈性成像示結(jié)節(jié)內(nèi)藍(lán)綠相間，韌性高

圖 7 CEUS：動(dòng)脈早期局部呈稍快進(jìn)稍高增強(qiáng)，達(dá)峰期局部呈稍慢進(jìn)低稍低增強(qiáng)。黃色示正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，綠色示快進(jìn)高增強(qiáng)病灶區(qū)，紅色示慢進(jìn)低增強(qiáng)病灶區(qū)

圖 8 雙側(cè)頸部多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)

病理結(jié)果

甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié) FNA 均可見大量散在幼稚淋巴細(xì)胞。甲狀腺左側(cè)結(jié)節(jié) CNB 證實(shí)為結(jié)外邊緣區(qū)粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT 淋巴瘤，WHO 分類，惰性）。

病例討論

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）是一種罕見的原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤，常見于中老年人，男性多于女性。

PTL 發(fā)病機(jī)制主要為慢性炎癥刺激和異常體細(xì)胞高度突變所導(dǎo)致，其最重要的危險(xiǎn)因素是橋本甲狀腺炎。

PTL 最常見的臨床表現(xiàn)是頸部腫塊，可導(dǎo)致吞咽困難、呼吸困難和聲音嘶啞。

超聲檢查時(shí)，對于存在橋本甲狀腺炎背景的患者應(yīng)警惕有無存在 PTL，對可疑者，應(yīng)注意比較多次檢查的結(jié)果，尤其對于頸部包塊短期內(nèi)迅速增大的患者。

超聲上，PTL 多表現(xiàn)為甲狀腺的實(shí)性低或極低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，內(nèi)可見條索狀、網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲，其內(nèi)無明顯無液化壞死區(qū)，結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)，若伴有頸部異常腫大的淋巴結(jié)，則更有助于鑒別。

超聲診斷 PTL 應(yīng)當(dāng)以二維特征性表現(xiàn)為主，彈性成像及 CEUS 可輔助判斷病灶成分構(gòu)成及血供情況。

由于 PTL 常繼發(fā)于橋本甲狀腺炎背景，二者鑒別有時(shí)存在一定困難，對于疑似病變，除密切隨訪外，超聲引導(dǎo)下 CNB 能有效確診 PTL。