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導(dǎo)讀

踝關(guān)節(jié)是人體主要的承重關(guān)節(jié)，是日常生活和體育競技比賽中易損關(guān)節(jié)之一，約占所有運動損傷的40%。踝關(guān)節(jié)周圍韌帶對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要的作用，其損傷常并發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折、下脛腓聯(lián)合分離等，致踝關(guān)節(jié)周圍正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，如未經(jīng)正確治療，患者易并發(fā)關(guān)節(jié)松弛、繼發(fā)軟骨損傷、滑膜炎及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等。因而正確認識踝關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其周圍韌帶分布，掌握踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的解剖關(guān)系，是臨床治療踝關(guān)節(jié)損傷的基礎(chǔ)，對患者的治療、預(yù)后至關(guān)重要。本文通過學(xué)習(xí)交流踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的解剖學(xué)特點及其MRI影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的臨床診治水平，尤其是對踝關(guān)節(jié)急慢性疼痛的正確診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義。

踝關(guān)節(jié)一種高度適配的鞍狀負重關(guān)節(jié)，由距骨、脛骨及腓骨下端構(gòu)成，是軀體與地面接觸的重要部位，踝關(guān)節(jié)周圍有三組主要韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。根據(jù)其解剖位置可分為三組：外側(cè)副韌帶復(fù)合體、內(nèi)側(cè)三角韌帶和連接脛腓骨遠端的下脛腓聯(lián)合韌帶。

一、踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的解剖學(xué)特點

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復(fù)合體

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成。

距腓前韌帶：起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，厚2～2.5mm。中立位時距腓前韌帶與足的長軸平行，與小腿的長軸垂直。主要作用是限制距骨前移。

跟腓韌帶 Calcaneofibular ligament ：起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，位于腓骨長短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨內(nèi)翻。

距腓后韌帶 Posterior talofibular ligament：起自外踝后部的外踝窩，水平向后止于距骨后外側(cè)突，是3束中最強壯的1束。主要作用是限制距骨后移。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝較外踝短，外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)薄弱，足內(nèi)翻肌群較外翻肌群力量強，因此，當(dāng)踝關(guān)節(jié)快速運動時，如果足部來不及協(xié)調(diào)位置，易造成內(nèi)翻、內(nèi)旋、跖屈位著地，使外側(cè)副韌帶遭受超過生理限度的強大張力，發(fā)生損傷。

距腓前韌帶是防止距骨向前移動的重要組織，斷裂后產(chǎn)生向前不穩(wěn)，在應(yīng)力下距骨向前移位，產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)前后松動。單純切斷跟腓韌帶，可明顯顯示距骨傾斜，但無前后脫位，只有合并距腓前韌帶斷裂時，才出現(xiàn)距骨明顯的傾斜和距骨前方松動。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）

三角韌帶是一個穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)，其生理功能是維持距骨的正常解剖位置，整個三角韌帶的完整是確保整個足踝部負重、運動功能正常發(fā)揮的關(guān)鍵。

三角韌帶，是多個韌帶的復(fù)合體，韌帶纖維起于內(nèi)踝，走向呈像扇形方向展開于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，分別附著于距骨、舟骨、跟骨。大多數(shù)學(xué)者認為三角韌帶由深淺兩層組成，兩層間隔有脂肪墊，國外學(xué)者Milner and Soames提出淺層可分為4束，深層可分為2束。

淺層起于內(nèi)踝前丘，橫跨踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，

?包括脛舟韌帶、脛彈簧韌帶韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶淺層，呈扇形走行，止于舟骨背內(nèi)側(cè)面、載距突和距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)；其中脛彈簧韌帶和脛舟韌帶恒定存在，其余兩束存在變異。

深層分為兩束，僅橫跨踝關(guān)節(jié)，

?脛距前深韌帶：起于前丘尖端和丘間溝，止于距骨內(nèi)側(cè)弧形關(guān)節(jié)面的前部。

?脛距后深韌帶：是整個三角韌帶最為強大的部分，起于丘間溝和后丘的前面，止于距骨內(nèi)側(cè)弧形關(guān)節(jié)面的后部及距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)。其中脛距后深韌帶恒定存在。

三角韌帶淺層維持距骨內(nèi)踝對線，對抗距骨外旋、外翻；深層主要限制距骨外移、后移和外翻，為內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主體；淺層和深層共同限制距骨外翻外旋、外移和后移。而三角韌帶深層在維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定中起最主要的作用，單純修復(fù)三角韌帶淺層并不能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。

下脛腓韌帶復(fù)合體

下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶(AITFL)、下脛腓后韌帶(PITFL)、骨間韌帶(IOL)、下脛腓橫韌帶(TTL)以及骨間膜的遠端部分。

下脛腓前韌帶由脛骨下端的邊緣向下外附著于外踝的前面及附近粗糙骨面上，主要限制腓骨外旋。
下脛腓后韌帶則與下脛腓前韌帶位置相當(dāng)，纖維斜行，其下部纖維距脛骨下關(guān)節(jié)面尚有相當(dāng)距離，因此使接受距骨的窩加深，恰好容納距骨的后外側(cè)部分，起到穩(wěn)定距骨的作用，主要限制腓骨向后移動。
骨間韌帶為短而堅實的纖維，實際上是骨間膜的向下延長部，纖維斜行，由內(nèi)上方向外下方，起到加強脛腓骨的連結(jié)作用；
下脛腓橫韌帶橫行于脛骨后面的下緣與外踝內(nèi)側(cè)面的三角間隙內(nèi)，是加強的滑膜延長部，呈強韌索狀，能防脛腓骨沿距骨上面向前脫位。

二、踝關(guān)節(jié)周圍韌帶正常的MRI特征

MRI擁有較高的清晰度和分辨率，可以多參數(shù)多方位掃描，從組織病理學(xué)方面反映病變，準(zhǔn)確客觀顯示踝關(guān)節(jié)相關(guān)骨性和韌帶損傷及程度。MRI可以從3個解剖平面：橫軸面、矢狀面及冠狀面，顯示踝關(guān)節(jié)韌帶的解剖及其損傷程度。

矢狀面能很好地顯示距骨、脛骨后肌腱、跟距關(guān)節(jié)、跟腱、后及中距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、距脛關(guān)節(jié)，及這些關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)腔，對顯示跟腱的病變也有很大的幫助；
冠狀面能清楚地顯示出腓距關(guān)節(jié)、距脛關(guān)節(jié)、距跟關(guān)節(jié)以及外踝的結(jié)構(gòu)，特別是脛骨、腓骨與距骨之間的關(guān)節(jié)面，同時可顯示它們之間的韌帶腓骨與距骨之間的關(guān)節(jié)面，同時可顯示脛距后韌帶和距腓后韌帶及脛骨后肌腱；
橫軸位能很好地顯示出脛腓前韌帶、距腓前韌帶。

三、踝關(guān)節(jié)周圍韌帶異常的MRI特征

四、小結(jié)

踝關(guān)節(jié)是最為常見的運動損傷部位，踝關(guān)節(jié)損傷后如治療不及時或處理不當(dāng),可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)是一種高度適配的鞍狀負重關(guān)節(jié),周圍有三組主要韌帶參與關(guān)節(jié)穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)韌帶是踝關(guān)節(jié)最堅強的韌帶，防止踝關(guān)節(jié)外翻。外側(cè)韌帶限制距骨前移和內(nèi)翻，脛腓下聯(lián)合韌帶，它使得脛、腓骨下端形成牢固連結(jié)，并加深了踝關(guān)節(jié)的前、后方，穩(wěn)定了踝關(guān)節(jié)。

通過對踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的解剖進行了詳細的實體展示，同時也列舉了踝關(guān)節(jié)周圍韌帶在MRI的特征表現(xiàn)，為充分理解踝關(guān)節(jié)扭傷的基本機制、診斷和治療提供了解剖基礎(chǔ)和影像學(xué)診斷。

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作者介紹：

閆行超

威海衛(wèi)人民醫(yī)院骨科

2012年～2015年在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院手足外科攻讀碩士學(xué)位，畢業(yè)后一直在威海衛(wèi)人民醫(yī)院手足外科工作，2017年參加國家骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，現(xiàn)在威海市立醫(yī)院進行規(guī)范化培訓(xùn)。

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