病例來(lái)源：云影胸心組王欽習(xí)老師 云影胸心組群主俊豪解析，群助手孟玉花整理 患者男，70歲，咳嗽咳痰月余，未提供是否吸煙史！
2015版將2004版的大細(xì)胞癌的幾個(gè)亞型做了較大幅度改變，首先將基底樣大細(xì)胞癌歸為鱗癌的一個(gè)亞型；將大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌歸入神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；將淋巴上皮瘤樣癌歸入其他和未分類癌的范疇；取消透明細(xì)胞大細(xì)胞癌和橫紋肌樣大細(xì)胞癌亞型。
并且，淋巴上皮樣癌，新的指南歸類到了未分類癌的范疇里了。所以病例報(bào)告里面下的是：淋巴上皮樣癌（未分化性大細(xì)胞癌），說(shuō)明病理老師熟悉這個(gè)指南。
那么，我們回到這個(gè)病例，影像診斷大細(xì)胞癌太牽強(qiáng)，我們只要診斷到惡性就可以了。其實(shí)惡性征象比較明顯了，上面我們分析了。那么診斷到惡性就行了？
這樣還不夠，肺腫瘤需要鑒別小細(xì)胞和非小細(xì)胞癌，因?yàn)檫@兩大類的治療原則是不同的，我們除了診斷到惡性，還需鑒別小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌，具有重要的臨床意義！此外，還要盡量做出分期，因?yàn)榕R床也需要治療腫瘤的分期以指導(dǎo)治療。
在間質(zhì)纖維化或肺氣腫與正常肺組織交界的地方，出現(xiàn)的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，要高度警惕肺癌。這點(diǎn)跟這個(gè)病例吻合。
然后，這個(gè)部位的腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道鱗癌和小細(xì)胞癌多見(jiàn)，后來(lái)黃教授補(bǔ)充說(shuō)腺癌也不少見(jiàn)。我找不到原話了，但知識(shí)點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)。
SCLC（小細(xì)胞肺癌）惡性度高，生長(zhǎng)迅速，倍增時(shí)間30-60天，60-70%在首診時(shí)就有淋巴結(jié)、胸膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與煙草暴露密切相關(guān)。
常見(jiàn)冰凍縱隔。還有對(duì)肺動(dòng)脈的侵犯，?？蓪?dǎo)致遠(yuǎn)處肺梗塞，這點(diǎn)我們之前看過(guò)很多例了。待會(huì)復(fù)習(xí)一下
黃勇——
我個(gè)人也稱之為蠕蟲(chóng)樣改變，無(wú)論小的周?chē)托〖?xì)胞，還是大的。一些文獻(xiàn)上稱為癌性淋巴管炎樣改變。和腺癌的差別很大，腺癌的癌性淋巴管炎是彌漫的。
有一些在蠕蟲(chóng)樣改變的同時(shí)，會(huì)同時(shí)伴有支氣管血管束的增粗，僅在肺癌的近側(cè)出現(xiàn)，這也是小細(xì)胞癌的特點(diǎn)。
綜合來(lái)看，不太符合小細(xì)胞肺癌。好這樣我們的診斷就是惡性占位，非小細(xì)胞肺癌可能性大。對(duì)吧？下一步自然還是先穿刺，取病理和免疫組化，還有基因檢測(cè)以便尋求靶向治療和適宜的化療方案了。
黃勇——
大細(xì)胞癌，實(shí)際是排除性診斷，一般都是低分化腺癌，或鱗癌。隨著免疫組化的進(jìn)展，現(xiàn)在的大細(xì)胞癌越來(lái)越少了，很多回顧性分析都是低分化腺癌或鱗癌。
王兆宇老師說(shuō)過(guò)，低分化腺癌，最后可以發(fā)展為大細(xì)胞。大細(xì)胞我也同意張嵩老師的意見(jiàn)，活檢病理不可靠，必須是手術(shù)病理，通過(guò)免疫組化看不到明確的腺癌和鱗癌分化，才可以診斷為大細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌又被稱作垃圾筐。影像上幾乎都是周?chē)偷摹?/p>
診斷大細(xì)胞癌的先決條件是肺腺癌免疫標(biāo)志物(TTF–1、Napsin A)和鱗癌標(biāo)志物[p40、p63(4A4)、CK5/6]及黏液染色均為陰性，診斷時(shí)需與腺癌實(shí)體亞型[TTF–1、Napsin A、黏液染色陽(yáng)性；p40、p63(4A4)、CK5/6陰性]、非角化性鱗癌[TTF–1、NapsinA、黏液染色陰性；p40、p63(4A4)、CK5/6陽(yáng)性]和腺鱗癌(不同區(qū)域有腺癌和鱗癌，且每一種成分要>10%)鑒別。
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