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一提到胸痛，我們最初想起胸痛四聯(lián)癥“急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸”，一提到腹痛，應(yīng)該想到的是急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔、腸道梗阻、急性胃腸炎等。

老爺子既往有高血壓、血脂異常等病史，否認(rèn)吸煙或飲酒史。目前服用的藥物有氨氯地平、阿托伐他汀和阿司匹林。查體：患者神志清，痛苦面容，體溫36.7℃，心率130次/分，血壓67/38 mmHg，呼吸26次/分，腹部膨隆，腹部觸診彌漫性壓痛，腸鳴音正常，無其他明顯體征。最初考慮為敗血癥，立即給予0.9%NaCl 30 ml/kg+廣譜抗生素、補(bǔ)液等治療。

輔助檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞：25.6x10⁹/L↑，血紅蛋白水平為113 g/L，血小板201x10⁹/L，血清淀粉酶：55 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：19 U/L，肌酐為78 mg/dL↑，尿素為70 mg/dL。動脈血?dú)夥治鲲@示：PH 7.351，PO₂75.7mmHg↓，代謝性酸中毒，乳酸含量為8 mmol/L↑。

沒有完善超聲檢查。腹部和骨盆對比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示：腎下動脈有一個(gè)大動脈瘤，縱向延伸約17cm，從腎動脈直到髂動脈分叉，并輕微延伸至左髂動脈近端，大小為8.1 x 8.0cm，不排除動脈瘤破裂或剝離，壁血栓約4.6 cm厚（圖1）。

（圖1）

盡管進(jìn)行了大量的補(bǔ)液，患者仍處于低血壓狀態(tài)，并放置了頸靜脈中心靜脈導(dǎo)管（CVC），開始使用去甲腎上腺素升壓治療。緊急請血管外科會診，老爺子接受手術(shù)治療。在手術(shù)中，可以觀察到動脈瘤破裂、主動脈血栓形成和腸缺血情況。然而，不可能修復(fù)動脈瘤，患者進(jìn)展為難治性失血性休克，并在手術(shù)中死亡。

關(guān)于腹主動脈瘤

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）定義為腹主動脈局限性擴(kuò)張≥50%正常動脈直徑。腹主動脈和髂動脈的直徑與性別、年齡、種族、體表面積、動脈收縮和擴(kuò)張等因素有關(guān)。參照國外診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹主動脈直徑＞30 mm時(shí)，臨床可診斷為AAA^[1]。在發(fā)達(dá)國家65-85歲男性死亡中有1-3%是動脈瘤造成的^[2]。

大多數(shù)非破裂性AAA發(fā)病隱匿，無明顯癥狀，瘤體較大時(shí)可壓迫腸道引起腹脹、嘔吐或排便不適等消化道癥狀；下腔靜脈受壓者可引起下肢腫脹等下肢靜脈高壓癥狀；突發(fā)下肢疼痛、發(fā)涼、麻木等下肢動脈栓塞表現(xiàn)者，應(yīng)排查AAA瘤腔血栓脫落可能性。典型的三聯(lián)征有突然發(fā)作的腹部或背部疼痛、低血壓和搏動性包塊^[3]。但只有25-50%的患者有上述癥狀。鑒別診斷包括急性心肌梗死、腎結(jié)石和胃腸道疾病，如潰瘍穿孔^[2]。最重要的危險(xiǎn)因素是高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者^[4]。

由于AAA患者的診斷、治療以及管理較為復(fù)雜，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組于2008年發(fā)布了《腹主動脈瘤診斷與治療指南》。診斷可通過血管多普勒超聲、CT血管造影、磁共振血管造影等，其中CT血管造影（CTA）可以準(zhǔn)確測量AAA各項(xiàng)數(shù)據(jù)，是最常用的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪手段，可以較為精確地判斷動脈瘤直徑、范圍、形態(tài)、附壁血栓、分支血管通暢性和瘤體外組織器官狀況^[5]。床邊超聲是一種可以快速評估和鑒別診斷的檢查方法，鑒別AAA具有99%的敏感性和98%的特異性，有助于更快地確定診斷和治療^[6]。

在本病例中，沒有在床邊進(jìn)行腹部超聲檢查，這可能是導(dǎo)致上述結(jié)果的原因。

重要的是，在急診室可以使用超聲，急診醫(yī)生能夠在患者床邊進(jìn)行超聲檢查（簡簡單單的一個(gè)檢查沒有及時(shí)做，可能要一個(gè)人的命）。血管內(nèi)動脈瘤修補(bǔ)術(shù)（EVAR）或開放手術(shù)修補(bǔ)術(shù)（OSR）是目前可用的治療破裂動脈瘤的方法，應(yīng)該根據(jù)具體情況作出決定。腹主動脈瘤破裂患者圍手術(shù)期死亡率EVAR術(shù)為15-44%，OSR術(shù)為31-48%。醫(yī)療專業(yè)人員必須警惕早期并發(fā)癥，如肺（42%）或心臟（18%）衰竭，腸道缺血（9%）和急性腎損傷（17%）^[1]。