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課堂筆記——
《卒中后認(rèn)知障礙的診斷思路》卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（PSCIND）至卒中后癡呆（PSD）的不同程度的認(rèn)知障礙。它不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著降低卒中患者的生存時(shí)間，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。已有證據(jù)表明，卒中后早期干預(yù)可以減少血管性癡呆的發(fā)生。
PSCI將卒中事件后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的各種類(lèi)型認(rèn)知功能障礙明確地區(qū)分出來(lái)，是血管性認(rèn)知障礙（VCI）的一種亞型。與VCI相比，它強(qiáng)調(diào)要重視卒中人群中常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙，并對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別和管理，因此臨床的操作性和識(shí)別度更高，方便醫(yī)生實(shí)際診斷及管理。
為此，小界特意邀請(qǐng)了上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科辛?xí)澡げ┦恐谱髁吮酒谡n程《卒中后認(rèn)知障礙的診斷思路》，從篩查到評(píng)估，由診斷到預(yù)防，一文打盡！
一、PSCI的篩查與評(píng)估
對(duì)所有卒中患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，尤其在采集病史或臨床檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在認(rèn)知、感知或功能的下降的卒中患者。根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來(lái)作個(gè)體化的篩查工具選擇。主要有Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表（ACE-R）、老年認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷（IQCODE）、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、劍橋老人認(rèn)知檢查鹿特丹版（R-CAMCOG）等，其中，IQCODE主要針對(duì)患者家屬，相比其他量表，它能夠?qū)κ浕颊哂懈鼫?zhǔn)確的評(píng)估。圖 常用篩查工具的特點(diǎn)（源自教授PPT）3.影響PSCI評(píng)估測(cè)試的因素臨床上有各種各樣的影響PSCI評(píng)估測(cè)試的因素，可以將其大致分為三個(gè)方面：圖 影響卒中后認(rèn)知評(píng)估測(cè)試的因素二、PSD/PSCI-ND的診斷
兩者的診斷均必須依據(jù)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，至少評(píng)估4項(xiàng)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力，不同的在于：- PSD的診斷建立在基于基線(xiàn)的認(rèn)知功能減退，≥2個(gè)認(rèn)知域受損，嚴(yán)重程度影響到日常生活能力。
- PSCI-ND的診斷基于基線(xiàn)的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損。
三、PSCI的干預(yù)措施
控制腦卒中危險(xiǎn)因素是PSCI預(yù)防的根本方式，2017版的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)表明：（1）積極控制高血壓，可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）積極控制高血糖，對(duì)預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）積極控制高脂血癥，對(duì)預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能有益（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。主要包括抗凝、抗血小板、他汀類(lèi)及其他控制血壓、血糖的藥物。- 非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛等。
- 其它藥物∶胞磷膽堿、尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、腦蛋白水解物等。
PSCI的恢復(fù)有賴(lài)于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和皮質(zhì)重建，而強(qiáng)化功能訓(xùn)練可加速皮質(zhì)重建過(guò)程。（1）補(bǔ)償訓(xùn)練策略：重點(diǎn)關(guān)注如何教育患者針對(duì)特定的活動(dòng)能力損害，去管理自身的認(rèn)知障礙，促進(jìn)其恢復(fù)獨(dú)立的生活。（2）直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練：重點(diǎn)關(guān)注如何通過(guò)某種訓(xùn)練方法直接改善患者損害的認(rèn)知域。2017年中國(guó)共識(shí)推薦：康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長(zhǎng)期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力（如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、休閑、駕車(chē)以及重歸工作崗位等) （Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
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