引用本文: 中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會尿路修復(fù)重建學(xué)組. 尿道損傷診療專家共識. 中華泌尿外科雜志, 2022, 43(8): 561-564. DOI: 10.3760/cma.j.cn112330-20220415-00199
尿道急性損傷是泌尿外科常見疾病，但是很多醫(yī)生對于尿道損傷的診治經(jīng)驗不足，尤其是邊遠、基層醫(yī)院。由于缺少足夠的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，泌尿外科醫(yī)生對尿道損傷的處理方式和治療理念也存在較大差異。尿道損傷的初始處理會對后續(xù)治療和患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響，推進尿道損傷的規(guī)范化診療具有重要意義。為此，中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會尿路修復(fù)重建學(xué)組委托長期從事尿道疾病診療工作的專家，在廣泛復(fù)習(xí)文獻的基礎(chǔ)上，就相關(guān)問題進行反復(fù)討論，超過75%的專家同意定義為共識，最終形成此專家共識，供大家在臨床工作中參考。男性前尿道損傷包括由外傷導(dǎo)致的鈍性損傷、刀槍等導(dǎo)致的穿透性損傷、異物插入損傷、陰莖斷裂導(dǎo)致的撕裂性損傷以及醫(yī)源性損傷等。球部損傷主要由騎跨傷導(dǎo)致。醫(yī)源性損傷最常見位置為陰莖部(43.02%)，導(dǎo)尿和經(jīng)尿道手術(shù)是最主要原因[1]。男性后尿道鈍性損傷幾乎全部與骨盆骨折有關(guān)，這些損傷被稱為骨盆骨折尿道損傷(pelvic fracture urethral injuries，PFUI)，10%的骨盆骨折會導(dǎo)致PFUI[2,3]。骨盆、會陰或臀部的穿透傷也會損傷后尿道，這在日常環(huán)境中極為罕見，且有很高概率(80%~90%)合并其他損傷，主要是腹腔內(nèi)臟的損傷[4,5]。女性尿道損傷少見，包括創(chuàng)傷和醫(yī)源性損傷[6]，常見病因為分娩、骨盆骨折、手術(shù)損傷等，同時存在發(fā)生尿失禁和尿道陰道瘺的風(fēng)險。幾乎所有的尿道損傷均會出現(xiàn)疼痛，前尿道損傷疼痛主要位于陰莖頭和會陰部，后尿道損傷疼痛主要位于肛門、恥骨后、下腹部[7]。尿道口出血是提示尿道損傷的主要表現(xiàn)。然而，沒有尿道出血并不能排除尿道損傷，因為有些嚴重的尿道斷裂，出血可以從斷裂口向周圍組織間隙彌散?！?5%的前尿道損傷會出現(xiàn)尿道口出血，37%~93%的后尿道損傷會出現(xiàn)尿道口出血[3]。前尿道損傷表現(xiàn)為不同程度的排尿困難，發(fā)生急性尿潴留時往往提示尿道完全斷裂。后尿道損傷往往出現(xiàn)不能排尿和急性尿潴留。另外，留置導(dǎo)尿管失敗也是尿道損傷的表現(xiàn)，尤其是損傷導(dǎo)致尿道完全斷裂時[8]。當(dāng)進行嘗試性導(dǎo)尿時，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生輕柔操作，避免反復(fù)、暴力操作；慎重使用過于堅韌的導(dǎo)絲引導(dǎo)，以避免造成假道的風(fēng)險。在評估患者排尿梗阻的同時，應(yīng)監(jiān)測患者的并發(fā)癥，如狹窄形成、勃起功能障礙、尿失禁(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。血腫和尿外滲的程度和類型主要取決于損傷部位。會陰部鈍傷導(dǎo)致的前尿道損傷，尿外滲和血腫常位于陰莖、陰囊，或擴展成會陰部蝶形血腫。男性后尿道斷裂時，尿液和血液會外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍，可不表現(xiàn)出會陰部或腹部血腫；但如果尿生殖膈撕裂，可出現(xiàn)類似前尿道損傷的血腫。直腸指檢主要用于排除是否伴有直腸損傷，對于男性骨盆骨折尿道損傷，觸及到上浮的前列腺，往往提示膜部尿道完全斷裂。對于女性尿道損傷，陰道指檢可以評估有無陰道撕裂、骨折片有無刺入陰道等情況[9]。故推薦骨盆骨折尿道損傷急診處理時需做直腸指檢，女性患者需加做陰道指檢(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。尿道造影有助于明確尿道損傷的部位和程度，判斷是否為部分斷裂或完全斷裂。在尿道造影中，典型的影像學(xué)特征表現(xiàn)為尿道走行區(qū)造影劑外滲。不完全斷裂表現(xiàn)為在膀胱充盈時造影劑從尿道外滲，完全斷裂表現(xiàn)為造影劑大量外溢且不伴有膀胱充盈。但是，單純依靠尿道造影來區(qū)別完全斷裂還是部分斷裂并不是非常可靠的[3]。有些部分斷裂的患者，由于尿道括約肌的痙攣作用，也會造成完全斷裂的假象。在女性，由于尿道較短以及外陰水腫，幾乎不可能做出充分的尿道造影[10]。膀胱尿道軟鏡對診斷急性尿道損傷是一種有價值的方法，可以用來區(qū)分完全斷裂和部分斷裂。對于陰莖折斷導(dǎo)致的尿道損傷，膀胱尿道軟鏡檢查要優(yōu)于尿道造影，因為這類損傷的尿道造影假陰性率較高[11]。女性由于尿道較短以及外傷后外陰的炎癥和血腫，造影檢查尿道損傷的可視性較差，因此尿道鏡是可供選擇的診斷方式[12]。超聲檢查一般不可單獨對尿道損傷程度進行術(shù)前診斷，因為超聲檢查無法完全顯示整個尿道損傷程度及長度，對于病變顯示亦不如造影圖像直觀。所以對于尿道損傷急性期患者，超聲檢查主要用于確定恥骨上膀胱穿刺造瘺的位置。對于PFUI患者來說，CT檢查可以同時觀察骨盆情況。而MRI檢查的價值更多地體現(xiàn)在復(fù)雜PFUI患者的延遲治療階段，其圖像可提供分離缺損長度、前列腺移位程度、是否存在假道等附加信息。包括鈍性不完全性前尿道損傷和鈍性完全性前尿道斷裂。(1)鈍性不完全性前尿道損傷：①可采用內(nèi)鏡下留置導(dǎo)尿管[13]，部分患者留置尿管后尿道內(nèi)腔得到了自行修復(fù)而無需進一步處理。②早期尿道成形術(shù)。若留置尿管失敗，患者身體和醫(yī)療條件許可下也可急診行尿道成形術(shù)。③恥骨上膀胱造瘺。如膀胱鏡下留置尿管失敗，且患者身體和醫(yī)療條件不允許行尿道成形術(shù)，可行恥骨上膀胱穿刺或開放手術(shù)造瘺。(2)鈍性完全性前尿道斷裂：由于鈍性完全性前尿道損傷往往伴有尿道海綿體較重的挫傷，局部血腫明顯。此外，尿液外滲可能會形成感染，甚至膿腫，早期的尿液分流和合理的抗生素運用可以降低感染的發(fā)生率。該情況下可嘗試導(dǎo)尿，可采用內(nèi)鏡下留置尿管或行恥骨上膀胱造瘺方式。對部分導(dǎo)尿失敗的患者，在條件允許的情況下，可由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生行尿道成形術(shù)，在修復(fù)尿道同時，可以起到止血清創(chuàng)的作用(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。因刀刺傷、槍傷和犬咬傷導(dǎo)致的前尿道損傷需進行急診的手術(shù)清創(chuàng)和探查。在術(shù)中對尿道損傷情況進行評估并酌情進行修復(fù)(達成共識，專家推薦比例：100.0%)，一般情況下修復(fù)后的尿道狹窄發(fā)生率約為15%[14]。部分嚴重的開放性前尿道損傷患者，急診清創(chuàng)時有可能發(fā)現(xiàn)尿道缺損較長而無法實施一期的修復(fù)術(shù)，此時不應(yīng)在急診手術(shù)時采用皮瓣或游離移植物行一期尿道成形，因為損傷導(dǎo)致的局部血運不良和手術(shù)部位的清潔度均不適合進行這類手術(shù)。對于此類患者，應(yīng)在局部清創(chuàng)后行恥骨上膀胱造瘺以分流尿液，3個月后行二期尿道修復(fù)重建。后尿道損傷通常與骨盆骨折和多臟器嚴重損傷有關(guān)，因此應(yīng)優(yōu)先對患者進行復(fù)蘇并立即治療危及生命的損傷。后尿道穿透性損傷尤其是伴發(fā)其他損傷的患者，需要立即探查[3]。無論患者身體和醫(yī)療條件是否允許行尿道修復(fù)治療，首先推薦早期行尿液引流，以便監(jiān)測尿量，改善患者尿潴留、腹脹癥狀，減少尿外滲導(dǎo)致的感染和纖維化[3]。最常用的處理方法是恥骨上膀胱造瘺[5]，在恥骨上膀胱造瘺之前，可由經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員輕柔嘗試經(jīng)尿道導(dǎo)尿。若嘗試導(dǎo)尿失敗，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺造瘺或直視下留置恥骨上膀胱造瘺管(達成共識，專家推薦比例：100.0%)。無明顯證據(jù)表明恥骨上膀胱造瘺管會增加骨盆骨折內(nèi)固定患者出現(xiàn)感染并發(fā)癥的風(fēng)險[15]。后尿道損傷的治療時機分為即刻(受傷后48 h內(nèi))、早期(受傷后2 d至6周)，以及延期(受傷3個月以后)。尿道部分損傷能夠自行愈合且不出現(xiàn)明顯的瘢痕或梗阻，僅行尿流改道(恥骨上膀胱造瘺或留置尿管)即可治療。完全性尿道損傷若僅行恥骨上膀胱造瘺，則不可避免地形成尿道狹窄或閉鎖，使二期尿道成形術(shù)難度加大。早期尿道會師可避免尿道徑線錯位，使二期尿道成形術(shù)難度降低。損傷后48 h內(nèi)即刻進行尿道成形術(shù)較為困難。這是因為此時術(shù)區(qū)存在廣泛的腫脹和瘀斑，視野較差，無法準確評估尿道損傷的程度，可能導(dǎo)致大范圍的非必要清創(chuàng)；此時進入盆腔血腫有發(fā)生嚴重出血(平均3000 ml)的風(fēng)險。此外，由于術(shù)后勃起功能障礙(23%)、尿失禁(14%)和尿道狹窄(54%)的發(fā)生率很高，因此不推薦48 h內(nèi)行尿道修復(fù)術(shù)[3]。如果合并傷情已經(jīng)穩(wěn)定，尿道缺損較短，會陰部柔軟且患者可以擺放截石位，則可在損傷發(fā)生后2 d至6周內(nèi)行尿道修復(fù)術(shù)。這能夠避免長期恥骨上尿流改道的不適和并發(fā)癥[16]。其結(jié)局(并發(fā)癥、狹窄復(fù)發(fā)、尿失禁和勃起功能障礙)與延遲尿道修復(fù)術(shù)相當(dāng)，若患者滿足上述條件，可選擇進行早期尿道修復(fù)術(shù)。但早期尿道修復(fù)術(shù)中，尿道瘢痕質(zhì)地尚較軟，清除瘢痕較受傷后3個月時困難，且不易與黏膜分辨，容易損失尿道黏膜[16]。因此，早期尿道修復(fù)術(shù)在骨盆骨折后尿道損傷中的應(yīng)用尚存在爭議。若患者無其他嚴重合并傷，或傷情穩(wěn)定準備進行其他手術(shù)時，可以進行早期會師[4]。尿道部分斷裂時，會師和經(jīng)尿道導(dǎo)尿可避免尿液外滲進入周圍組織，從而減少炎癥反應(yīng)。對于尿道完全斷裂患者，會師的目的是糾正斷端嚴重的分離和膀胱上浮，而不是防止狹窄出現(xiàn)。可通過開放手術(shù)或內(nèi)鏡手術(shù)進行尿道會師。開放手術(shù)與更長的手術(shù)時間、更多的失血量和更長的住院時間相關(guān)，因此在患者身體和就診醫(yī)院設(shè)備條件允許下推薦內(nèi)鏡下會師(達成共識，專家推薦比例：88.9%)。尿道部分斷裂應(yīng)將導(dǎo)尿管留置3周，完全斷裂則應(yīng)留置6周，并于導(dǎo)尿管取出后行順行尿道造影。應(yīng)特別注意避免牽拉氣囊，以免損傷膀胱頸括約肌功能[3](達成共識，專家推薦比例：88.9%)。早期會師帶來的另一個潛在獲益是可使繼發(fā)的狹窄長度縮短，從而更容易治療。簡言之，會師后的非閉塞性狹窄，可行直視下尿道切開術(shù)。內(nèi)鏡下會師術(shù)后約50%的狹窄可行內(nèi)鏡下治療[17]。然而，在狹窄形成后的反復(fù)內(nèi)鏡下手術(shù)則可能延長患者的治療時間，并可能增加不良事件(假道、膿腫形成)的發(fā)生率。鑒于此，不建議在會師失敗后反復(fù)進行內(nèi)鏡治療；相反，初次嘗試內(nèi)鏡治療失敗后，患者須接受尿道成形術(shù)。延期尿道修復(fù)術(shù)目前仍是標準的治療方式。在尿道完全斷裂的情況下，經(jīng)過3個月的恥骨上尿流改道，后尿道的閉鎖幾乎是不可避免的。內(nèi)鏡下無法對完全閉鎖的后尿道進行成功的治療[3]。經(jīng)過至少3個月的恥骨上尿流改道，盆腔血腫幾近完全吸收，前列腺下降到更為接近正常的位置，尿道及周圍瘢痕組織更為穩(wěn)定，患者狀態(tài)也更為穩(wěn)定，能夠取截石位接受手術(shù)治療。目前女性尿道損傷的報道相對較少，且以病例分析為主，缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。由于二期重建手術(shù)難度大且尿失禁發(fā)生率高，因此女性尿道損傷的處理以一期修復(fù)為主，若生命體征不平穩(wěn)則一期留置恥骨上膀胱造瘺、延遲手術(shù)進行修復(fù)[18]。如僅為尿道挫傷且尿道連續(xù)性存在，則直接留置導(dǎo)尿管。近端尿道損傷需經(jīng)膀胱或恥骨后途徑行端端吻合來恢復(fù)尿道連續(xù)性，以減少尿瘺、尿道狹窄/閉鎖、尿失禁的風(fēng)險。中段或遠端尿道的離斷或縱行損傷，則選擇經(jīng)陰道途徑進行重建[4]。此外，若女性尿道損傷合并膀胱損傷，則可經(jīng)膀胱途徑修復(fù)尿道的同時修補膀胱。在廣泛參考文獻的基礎(chǔ)上，專家們對尿道損傷患者的診斷和治療中現(xiàn)存的爭議焦點進行了討論，并提出了意見或共識。尿道損傷診療專家共識雖然為臨床提供了可參考的依據(jù)，但是它既不是一個臨床工作中必須硬性遵循的規(guī)定，也不是判斷臨床診療是否恰當(dāng)?shù)目陀^標準。因此，在處理尿道損傷時，建議要充分考慮不同患者的具體情況，采取個體化診療方法，以期取得最好的臨床治療效果。執(zhí)筆專家：傅強(jamesqfu@aliyun.com)
參與討論專家(按單位名稱拼音排序)：北京積水潭醫(yī)院(王建偉)，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院(李慧珍)，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(張茁)，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院(傅強、宋魯杰、張楷樂)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(劉毅東)，四川大學(xué)華西醫(yī)院(王坤杰)，西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院(張林琳)
