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盡管常規(guī)心肺復(fù)蘇（conventional cardiopulmonary resuscitation CCPR）的指南不斷更新，CCPR成功率仍不理想，院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest OHCA）患者的生存率僅為2%~11%^[1^-2^]，院內(nèi)心臟驟停（in-of-hospital cardiac arrest IHCA）的平均生存率也僅為23.7%^[3^]。導(dǎo)致患者死亡的主要原因是難以恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）和多臟器功能衰竭^[4^-5^]，神經(jīng)功能受損是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，CCPR時(shí)間越長(zhǎng)，患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。因此，需要在常規(guī)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上有所突破，提高患者生存率。

20世紀(jì)70年代體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ECMO）開始應(yīng)用于心肺復(fù)蘇，該技術(shù)稱之為“體外膜肺氧合輔助心肺復(fù)蘇”（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR），該技術(shù)使部分未實(shí)現(xiàn)ROSC病例獲得了成功。隨著ECPR的不斷完善和進(jìn)步，使ECMO的快速實(shí)施成為可能，為臨床應(yīng)用提供了方便。近年來(lái)，應(yīng)用ECPR的患者逐年增多，資料顯示成人ECPR總存活率達(dá)29%，且有良好的神經(jīng)預(yù)后^[6^-7^]。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了成人ECPR實(shí)踐路徑。目的為了ECPR技術(shù)的推廣和實(shí)施，提高心臟驟停患者搶救成功率，有必要建立規(guī)范、簡(jiǎn)潔、容易掌握的實(shí)踐路徑。

1 體外心肺復(fù)蘇及其對(duì)急危重癥患者的臨床意義

ECPR是指在潛在的可逆病因能夠祛除的前提下，對(duì)反復(fù)心臟驟停而不能維持自主心律或使用CCPR恢復(fù)ROSC后難以維持自主循環(huán)的患者快速實(shí)施靜動(dòng)脈體外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO)，提供暫時(shí)的循環(huán)及氧合支持的技術(shù)^[8^]。雖然ECPR尚處于探索階段，但目前研究表明：對(duì)于年輕的、被目擊心臟驟停的、初始為電機(jī)械分離的患者ECPR治療效果較好，患者出院率及神經(jīng)功能恢復(fù)明顯好于CCPR患者^[4^]。2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦對(duì)于病因可逆的心臟驟?；颊?，推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其實(shí)施快速ECPR支持（Class Ⅱb）^[9^-10^]，ECPR增加心臟驟?；颊吖诿}氧合的血流，從而增加ROSC的機(jī)會(huì)，同時(shí)對(duì)腦、肝、腎等重要器官提供充分的灌注，防止不可逆終末器官損傷和缺氧性腦損傷從而增加長(zhǎng)期生存率^[11^]。

實(shí)踐路徑1： ECPR是運(yùn)用體外膜肺氧合對(duì)頑固的常規(guī)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主循環(huán)、病因可逆的患者提供暫時(shí)的循環(huán)及氧合支持的技術(shù)，如果患者或家屬同意及醫(yī)院條件許可，可考慮及時(shí)使用ECPR對(duì)患者進(jìn)行救治。

2 實(shí)施ECPR的軟硬件配置

2.1 實(shí)施ECPR的人員配置

2.1.1 組建ECPR團(tuán)隊(duì)

因ECPR涉及面廣，技術(shù)要求高，操作相對(duì)復(fù)雜，需多個(gè)學(xué)科、多個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)緊密配合，建議熟練掌握VA-ECMO輔助技術(shù)后再開展。

2.1.2 ECPR團(tuán)隊(duì)人員組成及分工

(1) 急診醫(yī)師或重癥醫(yī)師：2名，負(fù)責(zé)明確患者ECPR適應(yīng)證、禁忌證、完成高質(zhì)量CCPR，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)中管理，家屬溝通，知情同意書簽署；(2)置管醫(yī)師：2名，分別負(fù)責(zé)ECPR動(dòng)靜脈置管，盡可能縮短置管時(shí)間；(3)體外循環(huán)師：1~2名，負(fù)責(zé)ECMO管路預(yù)充，要求置管完成前管路預(yù)充完畢；(4)超聲醫(yī)師：1名，負(fù)責(zé)快速超聲評(píng)估，超聲引導(dǎo)輔助穿刺置管，穿刺導(dǎo)管進(jìn)入深度的定位及畸形血管的確認(rèn)；(5)護(hù)士：1~2名，配合醫(yī)師工作，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備ECPR相關(guān)器械及物品、患者的常規(guī)護(hù)理、監(jiān)護(hù)、床旁凝血功能監(jiān)測(cè)，建議有checklist表格，用于護(hù)士核對(duì)。

ECPR團(tuán)隊(duì)每位成員應(yīng)具備上述一項(xiàng)或多項(xiàng)技能，置管醫(yī)師、超聲醫(yī)師可由經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)有此項(xiàng)技能的急診科醫(yī)師承擔(dān)，體外循環(huán)師也可由專業(yè)培訓(xùn)的急診科護(hù)士承當(dāng)。采取24 h值班制度。對(duì)于年齡小于75周歲、導(dǎo)致心臟驟停的病因可逆、家屬同意的患者，CCPR開始或ROSC難以維持即通知ECPR團(tuán)隊(duì)，爭(zhēng)取團(tuán)隊(duì)人員20 min內(nèi)到達(dá)急診搶救室，為成功搶救贏得寶貴時(shí)間。因ECMO僅為短期支持手段，ECMO循環(huán)建立后需積極治療原發(fā)病。ECPR開展尚需心血管內(nèi)科、心臟外科、超聲科、醫(yī)學(xué)影像科、輸血科等多學(xué)科協(xié)作。如在急診科實(shí)施ECPR，應(yīng)以急診科為主體，多科室緊密協(xié)作才能順利完成救治。

實(shí)踐路徑2：ECPR需要以急診科或重癥科為主導(dǎo)，多學(xué)科共同協(xié)作完成對(duì)急危重癥患者的救治。

2.1.3 ECPR團(tuán)隊(duì)人員的培訓(xùn)

不斷提高所有團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)技能是團(tuán)隊(duì)建設(shè)的最重要的目標(biāo)^[12^]，INOVA Cardiogenic Shock Team對(duì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)提出的建議為^[13^]：團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的救治必須制定詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，路徑中的每一步都是建立在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上的。建議團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)內(nèi)容：

(1) 醫(yī)師培訓(xùn)：熟悉ECMO原理及管理，熟知ECPR適應(yīng)證及禁忌證，熟練掌握CPR技術(shù)；熟悉股動(dòng)靜脈解剖，能熟練完成超聲引導(dǎo)下穿刺置管及切開置管；熟悉心臟、血管超聲檢查，熟悉重癥超聲及超聲引導(dǎo)下操作；

(2) 護(hù)士培訓(xùn)：重癥監(jiān)護(hù)、物品準(zhǔn)備、管路連接及預(yù)充、上機(jī)與撤機(jī)流程及與醫(yī)生配合、ECMO運(yùn)行期間機(jī)器維護(hù)和病情觀察，床旁凝血功能監(jiān)測(cè)等；

(3) 病例討論制度：治療過(guò)程中和治療后，需要多學(xué)科的病例討論；

(4) 模擬演練制度：每個(gè)月進(jìn)行一次模擬演練訓(xùn)練。

實(shí)踐路徑3：每個(gè)ECPR團(tuán)隊(duì)在開展工作之前，必須制定周密的培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)并經(jīng)常演練，不斷提高團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)技能及溝通技巧等，從而提高對(duì)患者的救治水平。

2.2 實(shí)施ECPR的設(shè)備配置

建議ECPR在急診搶救室或EICU內(nèi)實(shí)施，主要設(shè)備配置包括:離心泵（用于離心泵頭驅(qū)動(dòng)）、手搖泵（離心泵不能正常工作時(shí)應(yīng)急使用）、變溫水箱（用于患者溫度控制）、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀（用于監(jiān)測(cè)ECMO管路動(dòng)靜脈端血氧飽和度及紅細(xì)胞壓積）、空氧混合器（用于調(diào)節(jié)ECMO供氣端的流量與氧體積分?jǐn)?shù)）、氧氣瓶（轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)應(yīng)急氣源）、床旁超聲（心臟探頭、血管探頭、腹部探頭）、手術(shù)包（準(zhǔn)備切開置管及撤管的常規(guī)器械）、血凝儀（出凝血功能監(jiān)測(cè)）、頭燈（特殊情況下操作輔助照明設(shè)備）等。

3 ECPR的實(shí)踐

3.1 ECMO快速建立的時(shí)機(jī)

關(guān)于ECMO快速建立的時(shí)機(jī)，目前仍存在爭(zhēng)議。Joshua等^[14^]發(fā)現(xiàn)20 min內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)的患者改良Rankin評(píng)分（modified Rankin scale mRS）0~3分者可達(dá)到90%。2017年8月一項(xiàng)法國(guó)的研究^[15^]結(jié)果顯示：院前ECPR團(tuán)隊(duì)給經(jīng)過(guò)20 min復(fù)蘇仍不能恢復(fù)ROSC的患者行ECPR治療較30 min高級(jí)生命支持仍未恢復(fù)ROSC行ECPR組，患者平均低流量時(shí)間明顯縮短、腎上腺素使用劑量明顯減少，患者生存率明顯升高（29% vs 8%）。2017年8月一項(xiàng)北美的大規(guī)模多中心臨床隊(duì)列研究^[16^]發(fā)現(xiàn)：經(jīng)CCPR 9~21 min后行ECPR的患者出院后神經(jīng)功能恢復(fù)最好。結(jié)合以上研究及我國(guó)國(guó)情，推薦經(jīng)過(guò)20 min高質(zhì)量心肺復(fù)蘇仍不能恢復(fù)ROSC的患者行ECPR。

3.2 患者的選擇（適應(yīng)證，禁忌證）

關(guān)于ECPR患者的選擇，IHCA和OHCA的患者應(yīng)制定不同的入選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)心臟驟?；颊咝蠩CPR應(yīng)考慮以下因素：年齡、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)目擊者、是否在進(jìn)行CPR、既往病史、動(dòng)脈血pH值、血乳酸濃度、一過(guò)性的ROSC^[17^-18^]、CCPR過(guò)程中外周血壓及外周血氧飽和度、瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)情況）、超聲評(píng)估（心臟、升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、預(yù)置插管血管）等。

3.2.1 適應(yīng)證

（1）IHCA發(fā)生于診療過(guò)程中，患者診斷已明確，猝死為病程發(fā)展自然結(jié)果，如急性心肌梗死、大面積肺栓塞、頑固性室性心律失常、心臟外傷、致死性哮喘、暴發(fā)性心肌炎、充血性心力衰竭、藥物中毒等，此類患者病因可逆，無(wú)ECMO禁忌證，應(yīng)考慮盡早開始ECPR；（2）IHCA發(fā)生于診療過(guò)程中，但所獲得臨床資料尚不能明確診斷，針對(duì)此類患者，如患者小于75歲，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)ECMO禁忌證，ECPR可作為CCPR無(wú)效的備選手段；（3）OHCA患者應(yīng)充分評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能是否存在可逆性，ECPR應(yīng)慎重考慮，如患者為目擊狀態(tài)下發(fā)生心臟驟停，且有持續(xù)規(guī)范的心肺復(fù)蘇，實(shí)施ECPR可能獲得良好的神經(jīng)功能預(yù)后；如OHCA患者心臟驟停時(shí)間無(wú)法精確判定，或無(wú)持續(xù)規(guī)范的心肺復(fù)蘇，因無(wú)法預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，應(yīng)慎重實(shí)施ECPR ^[19^]。建立時(shí)間越短，患者存活率越高，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

實(shí)踐路徑4：經(jīng)過(guò)20 min持續(xù)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇仍不能恢復(fù)自主循環(huán)的患者或恢復(fù)自主循環(huán)后難以維持的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮實(shí)施ECPR。

3.2.2 禁忌證

可參考VA-ECMO禁忌證，大部分禁忌均為相對(duì)禁忌。常見禁忌證包括：（1）年齡大于75歲；（2）不可逆性腦損傷（腦供血完全中斷超過(guò)5 min后產(chǎn)生不可逆神經(jīng)損傷，神經(jīng)功能預(yù)后差^[20^]。生前預(yù)囑捐獻(xiàn)自身器官者除外）；（3）不可控制的嚴(yán)重出血（目前尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)本單位綜合救治能力進(jìn)行決策）；（4）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全; （5）左心室血栓; （6）主動(dòng)脈夾層（目前僅有3例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者行ECPR搶救的報(bào)道，其中1例存活，2例死亡，目前主動(dòng)脈夾層患者是否可行ECPR仍存在爭(zhēng)議，可能出現(xiàn)假腔灌注是主要原因^[21^-22^]）; （7）家屬明確拒絕心肺復(fù)蘇意愿; （8）慢性/惡性疾病終末期；（9）嚴(yán)重酸中毒（pH < 6.8）。

3.3 實(shí)施ECPR的技術(shù)要點(diǎn)

3.3.1 管路預(yù)充

管路預(yù)充可以遠(yuǎn)離床邊進(jìn)行，預(yù)充好后移動(dòng)到床邊。預(yù)充液的選擇：（1）常規(guī)使用生理鹽水進(jìn)行預(yù)充（建議選用1 000 mL，縮短預(yù)充時(shí)間）；（2）條件允許的情況下推薦使用不含外源性乳酸的晶體液進(jìn)行預(yù)充；（3）如果預(yù)充液中需要加入白蛋白或者血制品，需要晶體預(yù)充后再加入。

3.3.2 物品準(zhǔn)備

耗材：ECMO套包（建議選擇連接好的管路）、插管、穿刺套包、專用器械包（包含穿刺不成功時(shí)切開血管時(shí)所使用的器械）、單腔深靜脈包（不確定是否需應(yīng)用ECPR時(shí)預(yù)先動(dòng)靜脈置管，或用于小體質(zhì)量患者動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端分流的建立）、滅菌手套、手術(shù)衣、管道鉗4把、血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭2個(gè)、雙公頭管（用于連接動(dòng)脈管側(cè)路與遠(yuǎn)端灌注管）、6 F鞘管（遠(yuǎn)端灌注管）、剪刀、無(wú)菌超聲探頭保護(hù)套、耦合劑等。

藥品：肝素、利多卡因、預(yù)充液（大多數(shù)情況下晶體液都可以使用）、常用搶救藥品。

3.4 置管

成人最常用的插管方式是股靜脈為引血端，股動(dòng)脈為回血端。CCPR開始后即進(jìn)行雙側(cè)股動(dòng)靜脈穿刺，留置中心靜脈導(dǎo)管及動(dòng)脈測(cè)壓管路，如需進(jìn)行ECPR只需更換導(dǎo)絲即可快速完成置管操作，由兩名醫(yī)生分別進(jìn)行兩側(cè)的插管操作可減少插管時(shí)間。由于CPR過(guò)程中動(dòng)脈搏動(dòng)難以觸及，盲穿容易損傷血管，抗凝后易導(dǎo)致穿刺部位出血，止血困難，形成血腫，甚至影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，因此，超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺尤為重要，建議ECPR搶救場(chǎng)所常規(guī)備有超聲，置管醫(yī)生掌握超聲操作技能，利于快速完成置管操作。使用Seldinger技術(shù)在股靜脈和股動(dòng)脈置入管路, 超聲也有助于判斷血管的直徑，對(duì)插管的選擇有指導(dǎo)意義。

在持續(xù)進(jìn)行的CPR下置管是一項(xiàng)挑戰(zhàn)性的工作，穿刺血管可能并不容易，導(dǎo)絲置入需快速、準(zhǔn)確，ELSO組織發(fā)布的第五版The Elso Red Book^[23^]建議：在難以區(qū)分動(dòng)、靜脈時(shí)，如在導(dǎo)管室進(jìn)行穿刺可在透視下觀察導(dǎo)絲的方向以區(qū)分動(dòng)、靜脈，也可以在置入穿刺鞘后短暫造影，這樣既可以區(qū)分動(dòng)、靜脈，也可以選擇導(dǎo)管口徑并排除外周動(dòng)脈病變。靜脈導(dǎo)管位置可在透視下或超聲確認(rèn)，應(yīng)避免在沒有導(dǎo)絲的情況下調(diào)整導(dǎo)管位置。穿刺置管失敗的患者，及時(shí)行血管切開置管，需要急診外科或者血管外科支援。

ECPR的實(shí)現(xiàn)既可以是通過(guò)經(jīng)皮穿刺，即通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)Seldinger技術(shù)進(jìn)行連續(xù)擴(kuò)張；也可以通過(guò)直接切開血管置管；還有一種混合方法也被推薦，即快速切開暴露股部血管，再通過(guò)經(jīng)皮Seldinger技術(shù)進(jìn)入血管，再迅速將切開部位縫合。

導(dǎo)管型號(hào)的選擇非常重要，必須關(guān)注外周血管疾病，第五版《The Elso Red Book》建議：較小直徑的導(dǎo)管容易置入，可縮短置管時(shí)間，并可防止損傷和撕裂股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈這種致命的并發(fā)癥，并且可減少遠(yuǎn)端肢體的缺血，如果目標(biāo)流量是2.2~2.5 L/(min·m²)，15~17 Fr的動(dòng)脈導(dǎo)管可完全滿足上述流量，血流可到達(dá)升主動(dòng)脈，如果需要更大的流量，需考慮更大型號(hào)的插管。

由于ECPR期間，會(huì)使用較多的收縮血管的藥物，股動(dòng)脈已經(jīng)被藥物刺激收縮，基本與插管的直徑相同，所以插管遠(yuǎn)端的血供會(huì)被插管阻擋，下肢缺血的發(fā)生率較高。ECMO置管6 h內(nèi)，建立股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端順行插管。從ECMO動(dòng)脈插管引出側(cè)支與在股淺動(dòng)脈放置的6 F動(dòng)脈鞘管相連接，以供遠(yuǎn)端股動(dòng)脈氧合血流，減少下肢血管并發(fā)癥發(fā)生率。ECPR穿刺置管不推薦使用preclose技術(shù)，以盡量縮短CA至ECMO血流恢復(fù)時(shí)間。

3.5 ECMO運(yùn)行開始

置管完畢后快速連接靜動(dòng)脈管路，核對(duì)確認(rèn)管路連接無(wú)誤后啟動(dòng)循環(huán)并計(jì)時(shí)開始，再打開氣源，保持血相壓力一直大于氣相壓力。如果氣相壓力大于血相壓力，通過(guò)膜肺，氣泡可以進(jìn)入血液循環(huán)而造成氣體栓塞。必須保持膜肺高度低于泵頭，低于患者。

實(shí)踐路徑5：ECMO運(yùn)行開始后啟動(dòng)氣源，始終保持血相壓力大于氣相壓力，防止氣體栓塞。保持膜肺高度低于泵頭，低于患者。

3.6 ECMO期間的實(shí)踐路徑

3.6.1 抗凝管理

動(dòng)靜脈導(dǎo)絲均置入后，靜脈給予負(fù)荷量肝素100 U/kg（如明確心臟驟停前存在凝血功能障礙，減少肝素用量）。最好在給予肝素3 min后檢測(cè)ACT和APTT, 記錄基礎(chǔ)數(shù)值。ACT的監(jiān)測(cè)應(yīng)該使用ACT-LR法，ACT-LR在目標(biāo)范圍180~220 s內(nèi)即可以插管和轉(zhuǎn)機(jī)。需強(qiáng)調(diào)：心肺復(fù)蘇期間，無(wú)有效循環(huán)，有肝素未進(jìn)入體內(nèi)的可能，也可以在放置插管前經(jīng)過(guò)股靜脈鞘管給藥。當(dāng)ACT低于180 s時(shí)，啟動(dòng)肝素持續(xù)泵入，避免彈丸式給藥。ELSO推薦肝素輸注劑量為20 U/(kg·h)，但是鑒于東西方人種差異，國(guó)內(nèi)通常8~10 U/(kg·h)輸注。補(bǔ)充促凝藥物（血小板、血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原）時(shí)適當(dāng)調(diào)高肝素泵入劑量，建議從外周靜脈輸入。

ECMO運(yùn)行期間，除了監(jiān)測(cè)ACT-LR外，同時(shí)監(jiān)測(cè)APTT維持在60~80 s。當(dāng)ACT-LR與APTT結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以APTT為準(zhǔn)。建議每日查血栓彈力圖。

預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥在ECMO支持的患者管理中至關(guān)重要。可能的栓子來(lái)源包括血管內(nèi)瘀滯（若LV未排空或未射血，LV和主動(dòng)脈根部也可能成為栓子來(lái)源）以及ECMO回路本身。應(yīng)經(jīng)常檢查氧合器以查找血栓形成的證據(jù)，可用強(qiáng)光手電筒檢查膜肺，也可間接評(píng)估溶血（乳酸脫氫酶，血漿游離血紅蛋白）和氣體交換效率。應(yīng)監(jiān)測(cè)回路管路壓力。膜肺跨膜壓力顯著變化可能表明有阻塞，阻塞多可能來(lái)自血栓。

實(shí)踐路徑6：ECMO支持期間，通過(guò)持續(xù)靜脈泵入肝素來(lái)維持低范圍激活凝血時(shí)間（ACT-LR）在180~220 s之間，或者APTT在60~80 s之間，建議每日查血栓彈力圖，全面評(píng)估凝血狀況。如果輸入凝血類（血小板、血漿、冷沉淀等），建議從外周靜脈輸入。

3.6.2 流量調(diào)整

VA-ECMO的初始目標(biāo)流量應(yīng)為2.2~2.5 L/(min·m²)^[24^]，平均動(dòng)脈壓 < 60 mmHg，既往高血壓患者，可以適當(dāng)維持較高血壓。膜肺初始吸氧體積分?jǐn)?shù)設(shè)定50%~60%，逐步滴定將外周血氧飽和度調(diào)整至90%~95%，混合靜脈血氧飽和度維持在70%左右，從而減輕缺血-再灌注損傷，每3 h測(cè)量一次血?dú)夥治觯治鲭娊赓|(zhì)和內(nèi)環(huán)境的情況及時(shí)調(diào)整ECMO流量以維持或恢復(fù)正常的腎、肝和肺功能。有條件的單位可使用近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測(cè)腦組織局部氧飽和度（目標(biāo)值60%~70%）調(diào)整流量。

需每日復(fù)查心臟彩超及胸部X光片，因V-A ECMO運(yùn)行可產(chǎn)生“分水嶺”現(xiàn)象, 增加左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣不能正常打開，并有形成左室血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，行心臟彩超可以觀察左室舒張末徑、左房大小及容量、右室舒張末徑、室間隔運(yùn)動(dòng)情況、心臟EF值及主動(dòng)脈瓣開放情況等^[25^]，行胸部X光片也可間接提示左室后負(fù)荷是否增加。所以適宜的流量應(yīng)該保證器官灌注的同時(shí)左心室后負(fù)荷盡量減小。同時(shí)需每日復(fù)查血游離血紅蛋白及膠體滲透壓。游離血紅蛋白監(jiān)測(cè)以觀察ECMO期間血細(xì)胞的破壞，膠體滲透壓監(jiān)測(cè)以了解患者體內(nèi)滲透壓防止組織水腫。

實(shí)踐路徑7:在ECMO運(yùn)行期間，必須進(jìn)行左心功能監(jiān)測(cè)，每日行床旁心臟彩超和胸部X光片，保持適宜的流量，防止左心負(fù)荷過(guò)重及主動(dòng)脈瓣開放受限，同時(shí)監(jiān)測(cè)游離血紅蛋白和膠體滲透壓。

3.6.3 左心減壓策略

VA-ECMO可增加心臟后負(fù)荷，升高的左室后負(fù)荷可引起左室擴(kuò)張、心肌缺血、左房壓力升高、肺水腫，并可因左室及肺循環(huán)血液瘀滯并發(fā)左室血栓和肺栓塞^[26^-27^]。有文獻(xiàn)報(bào)道：與單獨(dú)使用VA-ECMO相比，VA-ECMO運(yùn)行期間聯(lián)合應(yīng)用Impella行左室減壓可明顯降低頑固性心衰患者住院病死率，并減少血管活性藥物的使用，成功過(guò)渡到康復(fù)及進(jìn)一步治療的比例更高^[28^-29^]。也有研究證實(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在VA-ECMO運(yùn)行期間可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕左心室后負(fù)荷^[30^-31^]。

左心減壓常用方法：IABP、介入下房間隔打孔、經(jīng)胸的右上肺靜脈引流、聯(lián)合Impella、插管方式為腋動(dòng)脈插管等，各個(gè)中心根據(jù)患者的實(shí)際情況和所擁有的條件采取不同的左心減壓方式。

實(shí)踐路徑8：ECPR支持期間，如發(fā)現(xiàn)左室擴(kuò)張、左房壓力升高、肺水腫、主動(dòng)脈瓣開放受限等情況時(shí)，應(yīng)積極行左心減壓。左心減壓可使用IABP、聯(lián)合Impella等方式。

3.6.4 溫度管理

2015年CHEER試驗(yàn)^[32^]回顧分析了對(duì)OHCA頑固性心臟驟停的患者綜合應(yīng)用機(jī)械CPR、低溫治療、V-AECMO后早期轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，26例患者經(jīng)上述綜合治療后，14例(54%)患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)。通常，實(shí)施ECPR后的24 h要嚴(yán)格的進(jìn)行體溫控制，目標(biāo)溫度34 ℃并且聯(lián)合頭部冰帽降溫。然后進(jìn)行第一次神經(jīng)學(xué)評(píng)估。目標(biāo)溫度管理（TTM）是目前被臨床證實(shí)能夠改善CA患者遠(yuǎn)期預(yù)后和神經(jīng)功能恢復(fù)的方法^[33^]。TTM的使用是根據(jù)ECPR后的精神狀態(tài)，出血風(fēng)險(xiǎn)和家庭是否同意等方面決定，所有在ECPR后昏迷的患者均表明需要目標(biāo)溫度管理?；顒?dòng)性出血是TTM的禁忌證。

實(shí)踐路徑9：對(duì)頑固性心臟驟停的患者行ECPR后，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影，可提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)率。低溫治療也可提高神經(jīng)功能恢復(fù)，目標(biāo)溫度為32-36 ℃。

3.6.5 肺通氣策略

根據(jù)不同的心肺基礎(chǔ)情況采用不同的通氣策略及合適的呼吸參數(shù)，建議呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)在肺保護(hù)（避免氣壓傷、容積傷等）的基礎(chǔ)上與ECMO協(xié)同設(shè)置^[34^]，維持PO₂約20 kPa（150 mmHg）左右，PCO₂在正常的高限水平^[35^]。如果調(diào)整呼吸機(jī)及ECMO參數(shù)無(wú)法保證氧合也可以采用VAV模式。

3.6.6 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

VA-ECMO支持的患者應(yīng)留置有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)，理想有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)部位在右上肢，由于無(wú)名動(dòng)脈更接近心臟，受ECMO血流影響小，經(jīng)右上肢抽取的動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本更能反映冠狀動(dòng)脈和腦血流的氧含量以及心臟供血的真實(shí)情況。此外，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可以監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓及脈壓差，脈壓差是ECMO支持期間和撤機(jī)時(shí)心臟收縮力的反映。無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)或低動(dòng)脈搏動(dòng)表明LV不射血或射血量很少，這可導(dǎo)致血液淤滯和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。較高的脈壓差提示心功能恢復(fù)。由于呼吸機(jī)正壓通氣及ECMO引血端抽吸作用的影響中心靜脈壓動(dòng)態(tài)變化僅能參考，有條件的單位可應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓等參數(shù)，指導(dǎo)容量管理及血管活性藥物的使用^[36^]。

實(shí)踐路徑10:外周插管的VA-ECMO監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力應(yīng)留置在右上肢。有條件的單位可應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓等參數(shù)，指導(dǎo)容量管理及血管活性藥物的使用。

3.6.7 液體管理

容量的優(yōu)化在ECMO運(yùn)行期間至關(guān)重要，推薦應(yīng)用超聲輔助進(jìn)行容量評(píng)估，一旦啟動(dòng)VA-ECMO，就應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)容量?jī)?yōu)化策略。通過(guò)使用利尿劑或腎臟替代治療（RRT）可以獲得最佳的液體狀態(tài)。ECMO支持的患者，若需要RRT，可直接將透析過(guò)濾器連至ECMO回路中。但應(yīng)注意，同時(shí)這也會(huì)增加感染、血栓形成和出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)^[37^]。

實(shí)踐路徑11：一旦啟動(dòng)VA-ECMO，就應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)容量?jī)?yōu)化策略。通過(guò)使用利尿劑或腎臟替代治療（RRT）可以獲得最佳的液體狀態(tài)。

3.6.8 感染控制

ECPR患者病情重，組織缺血缺氧、類固醇激素的應(yīng)用、各種導(dǎo)管的植入等原因，易于出現(xiàn)感染甚至多重感染，應(yīng)嚴(yán)格按照院感制度執(zhí)行，建議有條件的醫(yī)院實(shí)施單間隔離。如患者有明確感染部位及致病菌，選擇敏感性抗生素，同時(shí)覆蓋穿刺可能帶來(lái)的污染細(xì)菌，如無(wú)明確感染病灶，預(yù)防性應(yīng)用抗生素參考心臟手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用二代頭孢類抗生素，根據(jù)ICU抗菌譜積極升級(jí)抗生素，根據(jù)基礎(chǔ)疾病和感染指標(biāo)決定應(yīng)用療程。每日復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)查C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等進(jìn)行感染監(jiān)控，根據(jù)微生物學(xué)證據(jù)隨時(shí)調(diào)整。注意ECMO環(huán)路對(duì)藥物的螯合作用，推薦對(duì)能監(jiān)測(cè)血藥濃度的藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.6.9 插管側(cè)下肢肢體的觀察

由于管路對(duì)血管的阻塞，下肢缺血及血栓形成發(fā)生率增加，應(yīng)密切觀察患者下肢的皮溫、顏色、硬度、腿圍、關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化?？梢詰?yīng)用近紅外光譜（NIRS)，判斷外周組織灌注變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢缺血。

4 ECPR的撤離

4.1 放棄治療

神經(jīng)系統(tǒng)功能不恢復(fù)，嚴(yán)重并發(fā)癥，家屬放棄。

4.2 長(zhǎng)期輔助裝置或心臟移植

神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)良好，經(jīng)足夠時(shí)間輔助（心臟5~7 d）臟器功能無(wú)恢復(fù)趨勢(shì)，或預(yù)期短時(shí)間內(nèi)不能具備脫機(jī)條件應(yīng)盡早考慮移植及長(zhǎng)期輔助裝置。

4.3 患者恢復(fù)具備撤機(jī)條件撤除

導(dǎo)致心臟驟停的因素得到糾正，心肺功能恢復(fù)，機(jī)械通氣達(dá)到FiO₂小于50%，吸氣峰壓（peak inspiratory pressure, PIP）小于30 cmH₂O，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）小于8 cmH₂O，平均動(dòng)脈壓 < 60 mmHg，心指數(shù)（cardiac index, CI） < 2.4 L/(min·m²), 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜18 mmHg，乳酸＜2 mmol/L，混合靜脈血氧飽和度＞65%，ECMO氧體積分?jǐn)?shù)調(diào)整為21%，流量調(diào)整為1 L/min或正常心輸出量1/10水平仍能在小劑量血管活性藥物支持下維持循環(huán)穩(wěn)定和正常代謝可考慮撤機(jī)^[38^-39^]；ECMO聯(lián)合IABP同時(shí)使用時(shí)，建議先撤ECMO，再撤IABP，增加撤機(jī)成功率。常規(guī)撤機(jī)時(shí)正性肌力藥物要提前進(jìn)行泵入，增加肝素泵入劑量，使ACT-LR達(dá)到300 s，推薦超聲指引下撤機(jī)。撤機(jī)完畢后監(jiān)測(cè)ACT-LR，必要時(shí)可以使用魚精蛋白進(jìn)行中和。急診體外心肺復(fù)蘇流程，見圖 1。

5 ECPR預(yù)后影響因素

目前普遍認(rèn)為：患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)目擊者、心臟驟停至VA-ECMO開始時(shí)間、有效的CCPR、動(dòng)脈血pH值、血乳酸濃度、有無(wú)一過(guò)性的ROSC等因素為影響ECPR的預(yù)后的因素。

（1）無(wú)血流時(shí)間：被目擊的IHCA患者盡可能減少CPR前無(wú)血流時(shí)間可增加心臟復(fù)蘇的機(jī)會(huì)并減少腦缺血損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于OHCA患者，旁觀者實(shí)施CPR的質(zhì)量難以衡量，理想的無(wú)血流時(shí)間應(yīng)小于1 min，超過(guò)5 min不建議應(yīng)用ECPR；對(duì)于無(wú)目擊者的OHCA患者不宜實(shí)施ECPR治療^[11^, 17^]。

（2）CCPR質(zhì)量：1~2人行有效的胸外心臟按壓和氣道管理，對(duì)于IHCA患者還應(yīng)當(dāng)行心電監(jiān)護(hù)，行呼氣末CO2監(jiān)測(cè)評(píng)估肺血流，行腦和肢體近紅外光譜(NIRS)評(píng)估按壓期間氧輸送等；高質(zhì)量的CCPR是良好ECPR結(jié)局的前提。

（3）心搏驟停至ECMO循環(huán)建立時(shí)間：越短ECPR成功率越高，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越輕^[40^]。

（4）ECPR開始前pH值及乳酸水平:如考慮應(yīng)用ECPR時(shí)pH值< 6.8，乳酸＞20 mmol/L，不建議應(yīng)用ECPR^[41^]。

6 ECPR的倫理探討

在所有器官中大腦對(duì)缺血缺氧耐受能力最差，ECPR應(yīng)用增加CCPR患者復(fù)蘇成功率，同時(shí)減少了復(fù)蘇成功患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷的比例，神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)與否在ECPR前有時(shí)很難判斷，如大腦功能不能恢復(fù)將對(duì)家庭及社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)，如何確定ECPR患者神經(jīng)系統(tǒng)功能可恢復(fù)性是目前ECPR面臨最大的倫理難題。

7 結(jié)語(yǔ)

ECPR較CCPR確實(shí)提高了心臟驟停患者心肺復(fù)蘇成功率，并有良好的神經(jīng)功能預(yù)后，開創(chuàng)了一種全新的心肺復(fù)蘇模式。為推廣該技術(shù)，首先，全面提高醫(yī)護(hù)人員和百姓對(duì)ECPR的認(rèn)可度；其次，建設(shè)專業(yè)ECPR團(tuán)隊(duì)，并積極開展相關(guān)培訓(xùn)，使越來(lái)越多的醫(yī)生掌握該技術(shù)；最后，需制定簡(jiǎn)單實(shí)用完善的操作流程，便于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。ECPR儀器設(shè)備昂貴，花費(fèi)高，技術(shù)要求高，需專業(yè)團(tuán)隊(duì)及多學(xué)科協(xié)作，某種程度上阻礙了ECPR開展。隨著ECPR的推廣，可以預(yù)測(cè)，心肺復(fù)蘇成功率一定會(huì)有質(zhì)的提升。

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